Anafilaksiye Genel Bir Bakış

 

Anafilaksiye Genel Bir Bakış

Dr.NevinKURT 

Anafilaksi

u Alerjinin, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen en ciddi klinik tablosudur.

u Hızlı tanı konup, hızlı ve etkili tedavi edilirse yaşam kurtarıcı acillerdendir.

u Anafilaksiyi her hekimin iyi bilmesi ve erken tanıyıp, erken müdahale etmesi gerekir

*Pediatrics 2017; 139: e20164006.

TANIM

u Anafilaksi, mast hücre ve bazofillerden ani mediyatör salınımı sonucu gelişen, farklı klinik ve şiddette olan, hızlı başlangıçlı, yaşamı tehdit eden, sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur.

* J Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93.

ETYOLOJİ- EPİDEMİYOLOJİ

u  Anafilaksinin gerçek sıklığı bilinmemekle birlikte toplumda yaşam boyu prevalansının % 0.05 - % 2 olduğu tahmin edilmektedir

u  Çocuklardaki görülme sıklığı ise daha yüksektir. Bir çalışmada çocuklarda bu sıklık %1.5 olarak belirtilmiştir

ANAFİLAKSİ NEDENLERİ

u BESİNLER: En sık neden (%33-56 ).  Yer fıstığı, Fındık, Deniz Ürünleri, Yumurta, Susam.

u İLAÇLAR : Erişkinde en sık neden . Beta lactam antibiyotikler, NSAİ.

u VENOM: Arı ve karınca .

u LATEKS: Sağlık çalışanlarının %12 sinde.

u AŞILAR: İçeriğindeki jelatin ve yumurta.

u EGZERSİZ: Büyük yaşta erkek çocuklarda.

u İDİYOPATİK: Erkeklerde sık. Yaşla artar. Mastositoz dışlanmalıdır.

*Çocuk Dergisi ,2011;11(2):43-53

u Anafilaksi klasik olarak IgE aracılığıyla mast hücre ve bazofillerin degranüle olması sonucu mediyatörlerin açığa çıkması aracılığıyla oluşur.

u Bu mediyatörler histamin, heparin, triptaz, kimaz, karboksipeptidaz A3, tümör nekrozis faktör a (TNF-a), katepsin G gibi önceden sentezlenmiş mediyatörler ve

u platalet aktive edici faktör (PAF), prostaglandin (PG) D2, lökotrien (LT) C4, sitokinler (interlökin (IL) -5, IL-6, IL-8, IL-13, IL-33, TNF-a ve granulosit makrofaj koloni stimülan faktör (GM-CSF) ve kemokinler (MIP-1a, MIP-1b ve MCP1) gibi yeni sentezlenen mediyatörler olmak üzere iki gruptur.

*Allergy 2011;66(1):1-14.

u Nadiren mast hücreleri ve bazofiller, IgE aracılığı olmadan immunolojik olarak uyarılabilirler. IgG aracılıklı anafilaksi yüksek molekül ağırlıklı demir dekstran ve infliksimaba bağlı olarak bildirilmiştir

u Anafilaksi immunolojik olmayan mekanizmalarla da gelişebilir. Egzersiz, soğuk, sıcak, güneş ışını/UV radyasyon gibi fiziksel faktörler, etanol ve opiyatlar gibi ilaçlar direkt mast hücre degranülasyonu yaparak anafilaksiye neden olabilirler.

u İDİYOPATİK : Bir neden bulunamaz.

*Clin Exp Allergy. 2019;49(7):942-952.

KLİNİK

u  Anafilaksi en sık 5 organ sisteminde bulgulara yol açar. Bunlar sıklıklarına göre; cilt, mukoza, solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal sistem ve nörolojik sistemdir.

u  Bulgular parenteral yolla alımı takiben 5-30 dk.’da ortaya çıkar, bazen 1 saat ve üzerindeki sürede de ortaya çıkabilir.

u  Oral yolla alımdan sonra genellikle ilk 2 saatte oluşur. Birkaç saate kadar gecikebilir.

u  Reaksiyon ne kadar hızlı ortaya çıkarsa, anafilaksinin şiddeti de o kadar fazladır. Erken başlayan reaksiyonlarda ölüm riski daha yüksektir. Başlangıç semptomları iç sıkıntısı, ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi şeklindedir

u  Anafilaktik bir reaksiyonun başlangıcında, hafif kaşıntı veya avuç içi ve ayak tabanlarında veya anogenital bölgede yanma hissi, metalik tat, anksiyete, baş ağrısı ve yönelim bozukluğu ile "prodromal semptomlar" şeklinde semptomlar görülebilir.

* J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):161-81.

Cilt -mukoza (%80-90)

u  Ürtiker, anjioödem, morbiliform döküntü

u  Kaşıntı, karıncalanma, sıcak basması, flushing,

u  Periorbital kaşıntı, şişlik, eritem, konjunktival kaşıntı, akıntı

u  Dudak, dil, uvula ve yumuşak damakta kaşıntı ve şişlik

u  Dış kulak yolu, avuç içi, ayak tabanı ve genital bölgede kaşıntı

Solunum Sistemi (%40-70)

u  Burun: Akıntı, tıkanıklık, kaşıntı, hapşırık

u  Larinks: Ses kısıklığı, boğulma hissi, stridor, disfoni, disfaji,

u  Akciğer: Nefes darlığı, vizing, bronkospazm, solunum yetmezliği, öksürük, göğüste sıkışma hissi

u  Siyanoz

Kardiyovasküler Sistem (%10-45)

u  Hipotansiyon,

u  Taşikardi, bradikardi, disritmi

u  Göğüs ağrısı, çarpıntı

u  Şok, senkop

u  Aritmi,

u  Kardiyak arrest

Gastrointestinal Sistem(%30-45)

u  Bulantı-kusma

u  Karın ağrısı-kramp

u  ishal

Nörolojik Sistem (%10-15)

u  Ölüm korkusu, huzursuzluk

u  Bilinç değişiklikleri, konvülsiyon

u  Konfüzyon

u  Baş ağrısı, bulanık görme

u  Ani davranış değişiklikleri

u  Huzursuzluk (süt çocuğu ve küçük çocuklarda ani davranış değişikliği, örneğin: irritabilite, oyunu bırakma, anneye yapışma )

Diğer

u  Terleme, inkontinans

u  Ağızda metalik tat, disfaji

u  Uterus kontraksiyonları

TANI

u  Anafilaksinin tanısı esas olarak klinik bulgularla konur.

u  Anafilaksi kliniği ile gelen hastada hızlıca ayrıntılı öykü alınmalıdır.

u  Ancak öykü alınırken tedavide gecikmeye neden olunmamalıdır. Özellikle bulguların ortaya çıkmasından önce anafilaksi tetikleyicilerine maruz kalıp kalmadığı, benzer bulgulara yol açabilecek bir hastalığı olup olmadığı,

u  Olaydan önceki 6 saat içinde aldığı besinler ve ilaçlar, böcek ısırması, egzersiz, sıcak-soğuğa temasın olup olmadığı sorulmalıdır. Eğer kadın ise mens dönemi ile ilişkisi sorulmalıdır.

* J Allergy Clin Immunol 2010;126(3):477-80.1-42.

Şu 3 kriterden herhangi biri varsa anafilaksi tanısı konur :

1) Ani başlangıçlı (dakikalar veya saatler içinde gelişen) cilt, mukoza veya her ikisinin tutulumu (yaygın ürtiker, kaşıntı veya flushing, dudak dil-uvulada şişme)

ve ek olarak aşağıdakilerden en az bir tanesinin eşlik etmesi:

u  a) Solunum problemi (dispne, hışıltı, bronkospazm, stridor, PEF (peak ekspiratuvar flow-tepe ekspiryum akım hızı)’de düşme, hipoksemi)

u  b) Hipotansiyon veya hipotansiyona bağlı uç organ disfonksiyonunu gösteren bulgular (hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans)

2) Hastanın muhtemel bir alerjen ile karşılaşmada dakikalar veya saatler sonra aşağıdakilerden 2 veya daha fazlasının gelişmesi:

u  a) Deri ve/veya mukoza tutulumu (yaygın ürtiker, kaşıntı-flushing, dildudak-uvulada şişme)

u  b) Solunum sıkıntısı (dispne, hışıltı, bronkospazm, stridor, PEF’ de düşme, hipoksemi)

u  c) Hipotansiyon veya ilişkili semptomlar (hipotoni, kollaps, senkop, inkontinans)

u  d) Persistan gastrointestinal semptomlar (kramp şeklinde karın ağrısı,kusma)

3) Hastanın daha önceden bilinen alerjen ile karşılaşmada dakikalar veya saatler içinde hipotansiyon gelişmesi:

u  a) Süt çocukları ve çocuklar için: Yaşa göre düşük sistolik kan basıncı veya sistolik kan basıncında %30’dan fazla düşüş

u  b) Yetişkinler için: Sistolik kan basıncının 90 mmHg’dan düşük olması veya kişinin bazal sistolik kan basıncından %30’dan fazla düşüş olması.

u  Hipotansiyon sınırları:

1 ay -1 yaş arasında <70 mmHg,

1-10 yaş arasında: 70+(2xyaş) mmHg, 11-17 yaş arasında <90 mmHg.

LABORATUVAR

u  Anafilaksi tanısı klinik ile konulmaktadır.

u  Ancak bazı hastalarda serum histamin ve triptaz düzeyi gibi laboratuvar testleri kullanılabilir. Semptom başlangıcından 15 dk-1 saat arasında alınan serum histamin düzeyi tanıda yardımcı olabilir.

u  Semptom başlangıcından 15 dk - 3 saat arasında alınan serum triptaz seviyesi >11.4 mcg/L olması anafilaksi tanısını destekler .Ancak normal olması tanıyı dışlamaz.

* J Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93

AYIRICI TANI

u  Anafilaksi ile en sık karışan klinik tablo vazovagal senkop atağıdır.

u  Vazovagal senkopta hastalarda vagal uyarı sonucu ani gelişen hipotansiyon vardır ve bradikardi görülür (anaflakside genellikle taşikardi olur) .

u  Solukluk ve terleme eşlik eder ve ürtiker gibi deri bulguları ile solunumsal semptomlar eşlik etmez.

u  Anaflakside astım atağı, ürtiker, panik atak, hiperventilasyon sendromu, şok gibi durumlar da ayırıcı tanıya girmektedir.

*J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

Klinik - literatür

u  Olabarri ve ark . hipotansiyonun anafilaksi bulgusu olduğunu bilen hekim oranı % 69.7 olarak bildirilmiştir.

u  Paramediklerle yapılan bir çalışmada  paramediklerin tipik anafilaksi semptomlarını %98.8 ni tanıdığını, ancak  atipik semptomları sadece %3’ünün tanıyabildiği görülmüştür.

u  Meksika'da hekimlerin %97.4'ünün cilt, solunum ve kardiyak semptomları olan bir anafilaksi vakasını doğru şekilde teşhis edebildiği, ancak cilt semptomları olmadan anafilaksi teşhisi koyan hekim oranının %56.4 olduğunu bildirmiştir.

*Olabarri M, Gonzalez-Peris S, Vázquez P, González-Posada A, Sanz N, Vinuesa A, Diez N, Benito J, Mintegi S. Management of anaphylaxis in Spain: pediatric emergency care providers' knowledge. Eur J Emerg Med. 2019;26(3):163-167

**Jacobsen RC, Toy S , Bonham AJ, Salomone JA, Ruthstrom J., Gratton M. Anaphylaxis Knowledge Among Paramedics: Results of a National Survey, Prehospital Emergency Care,2012, 16:4, 527-534,

***Pimentel-Hayashi JA, Navarrete-Rodriguez EM, Moreno-Laflor OI, Del Rio-Navarro BE. Physicians' knowledge regarding epinephrine underuse in anaphylaxis. Asia Pac Allergy. 2020 , 22;10(4):e40.

TEDAVİ

u  Anafilaksi tedavisinde esas olan erken tanı ve hızlı tedavidir.

u  Bu prognozu belirleyen en önemli faktördür.

u  Anafilakside ADRENALİN, uygulanması gereken ilk ilaçtır ve geciktirilmemelidir.

* Pediatr Emerg Care. 2008;24(12):861-6

TEDAVİ- ADRENALİN :  1/1 lik

u  Adrenalin intramüsküler olarak (İM) uyluk ön-yan tarafına (vastus lateralis kası) uygulanmalıdır.

u  İntramüsküler Adrenalin dozu 1/1 lik (1 mg/mL) Adrenalinden 0,01 mg/kg dozunda (0.01 ml/kg) uygulanır.

u  Çocuklarda maksimum 0,3 mg (3 dizyem);

u  Erişkinlerde 0,5 mg (5 dizyem) uygulanmalıdır.

( 10 kg: 1 dzy ;  20 kg:2 dzy ; 30 kg ve sonras : 3 dzy)

u  Gerektiğinde 5-10 dakikada bir tekrarlanabilir

* Allergy,2007;62(8):857-71

Adrenalin - literatür

u  Ülkemizde yakın tarihte yapılan üç çalışma hekimlerin yarısının Adrenalin doğru dozunu bilmediğini ortaya koydu.

u  Bu çalışmalarda Adrenalin dozunu bilenlerin oranı %42.7, %57.5 ve %60 olarak bildirmiştir .

*Tuncel T, Sancakli O, Bag O, Cetin HS, Özdoğru EE. Physicians’ approach to anaphylaxis in childhood. Pediatr Emerg Care 2020. doi: 10.1097/PEC.

**Arga M, Topal E, Yılmaz S , Erdemli PC, Bıçakcı K, Bakırtaş A ,Knowledge Level on Anaphylaxis and its Management, Turk J Pediatr 2021; 63(3): 372-383.

***Özkars MY.,Anaflaksiye Aile Hekimlerinin Gözünden Bakış, Güncel Pediatri . 2019;17(1):3444

ADRENALİN

u  Anafilaksi tedavisinde ilk seçenek ilaç olan Adrenalin, ölüm ve hastaneye yatışı önleyen tek ilaçtır.

u  Anfilaksi ile başvuran hastalarda Adrenalin uygulanması ile ilgili mutlak kontrendikasyon yoktur.

u  ŞÜPHELENİLDİĞİ ANDA YAPILMALI !!

*J. Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93.

ADRENALİN

u  Mukozal ödemi, membran sızıntısını azaltır.

u  Bronkodilatasyon sağlar.

u  Vazodilatasyona bağlı hipotansiyonu ve kollaps bulgularını düzeltir.

u  1. Basamak tedavisindeki ilk ve tek ilaçtır

TEDAVİ   2.basamak

u  Hastaya uygun pozisyon vermek:

u  1-tetikleyici faktörleri uzaklaştırması; 2-Adrenalin uygulaması sonrasında 3 . önerilen uygulamadır.

u  Eğer hasta solunum sıkıntısı çekiyor ise oturur pozisyon verilmeli; dolaşım yetersizliği var ise yatar pozisyona getirilip alt ekstremiteler yukarı kaldırılmalı ve böylece venöz dolaşım arttırılmalıdır.

u  Gebe ise sol yana yatırılmalıdır.

u  Hastalar aniden dik pozisyona getirilmemelidir !!!

* J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9.

TEDAVİ  2.basamak

u  Tüm hastalara yüz maskesi ile yüksek akım oksijen tedavisi uygulanmalıdır :6-8 L/dk

u  Damar yolu açılıp sıvı desteği,

u  Vital bulgular stabilize edilmeli,

u  Solunum sıkıntısı varsa inhale beta 2 agonist

Sıvı Desteği :

Çocuklarda SF : 20 cc/kg  bir saatte gidecek. ( gerekirse bolus)

Erişkinde ilk 5 dakikada 10 cc/kg ; 1-2 L.  bir saatte

TEDAVİ 3. basamak

u  Üçüncü basamak tedavi H1 ve H2 antihistaminikleri u ve glukokortikoidleri içermektedir.

u  Sistemik antihistaminler anafilaksi tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlardır; ancak yalnızca kutanöz semptomları azaltmak amacı ile kullanılması önerilmektedir.

*Allergy ; 2014;69(8):1026-45.

TEDAVİ - Antihistaminik

H1 antihistaminik :

u  Klorfeniramin 2,5-5 mg    (Avil)

u  veya Difenhidramin 1 mg/kg,( maks.50 mg)   ( Benadryl)

H2 antihistaminik:

u  Ranitidine 1 mg/kg, ( maks.50 mg ) (Ulcuran)

u  H1 ve H2 antihistamin birlikte kullanımı daha etkili olabilmektedir.

*Clin Allergy Immunol. 2002;17:287-317.

TEDAVİ- Glukokortikoidler

u  Oral veya intravenöz glukokortikoidler anafilaksi tedavisinde uzamış anafilaksi semptomlarını önlemek amacı ile sıklıkla kullanılan ilaçlardır.

u  Hidrokortizon (10-100 mg) veya metilprednisolon (1 mg/kg, maksimum 50 mg) tercih edilen steroidlerdir.

u  Etkileri geç başladığı için (4-6 saat) anafilaksinin akut tedavisinde etkinlikleri azdır.

u  BİFAZİK REAKSİYONLARI ÖNLEMEK İÇİN KULLANILIR !!

*J Allergy Clin Immunol 2005;115(3 Suppl 2):S483-523.

u  Kortikosteroidlerin bifazik reaksiyonları önlediğine dair kesin kanıt yoktur.

** Allergo J Int. 2021; 28:1-25

Tedavi- literatür

Literatürde pediatristlerle yapılan çalışmalarda, anaflaksi tedavisinde ilk tercih Adrenalin diyenlerin oranını

u  Pimentel-Hayashi ve ark %72,6,

u  Krugman ve ark %72,

u  Cetinkaya ve ark %92 olarak bildirmiştir.

*Pimentel-Hayashi JA, Navarrete-Rodriguez EM, Moreno-Laflor OI, Del Rio-Navarro BE. Physicians' knowledge regarding epinephrine underuse in anaphylaxis. Asia Pac Allergy. 2020 , 22;10(4):e40.

**Krugman SD, Chiaramonte DR, Matsui EC. Diagnosis and management of food-induced anaphylaxis: a national survey of pediatricians. Pediatrics. 2006;118(3):e554-60,

***Cetinkaya F, Zübarioğlu AU, Göktaş S. Pediatricians' knowledge about recent advances in anaphylaxis treatment in Istanbul, Turkey. Turk J Pediatr. 2009;51(1):19-21

Tedavi- literatür

u Colleti ve ark . Brezilya'da pediatrik yoğun bakımda calısan 43 pediatristle çalısmasında İM yolu seçen hekim oranını %41.9 olarak bildirmiştir.

*Colleti Junior J, de Carvalho WB. Anaphylaxis Knowledge Among Pediatric Intensivists in Brazil: A Multicenter Survey. Journal of Intensive Care Medicine. 2017;32(10):593-59.

İZLEM

u  Anafilakside bifazik reaksiyonlar çoğunlukla ilk semptomların ortaya çıkmasından 4-6 saat sonra oluştuğu için, hastaların izlem süresinin en az 46 saat olması kabul edilmektedir .

u  Solunum semptomları olan hastalar en az 6-8 saat;

u  hipotansiyon gelişen hastalar ise en az 12-24 saat yakın takip edilmelidir.

*Pediatric Emergency Care,2008;24(12):861-866

TABURCULUK

u  Taburculuk öncesi riskli durumlar değerlendirilmeli,

u  hastaya ve bakım veren kişiye yazılı olarak acil eylem planı verilmeli,

u  adrenalin oto-enjektör reçete edilip nasıl kullanacağı öğretilmeli ve hangi durumlarda kullanıldığı anlatılmalıdır.

u  Hasta alerji uzmanına yönlendirilmelidir .

*Allergo J Int. 2021; 28:1-25.

AOE

u  AOE, ülkemizde Penepin adı ile üretilmektedir.

u  AOE çocuklarda 7,5-25 kg arası 0.15 mg/doz; u 25 kg üzerinde 0.3 mg/doz uygulanmalıdır.

*J Allergy Clin Immunol, 2002;109:171-5.

AOE

u https://www.youtube.com/watch?v=qn9ciL7l8T4

AOE - literatür

u  Thomson ve ark. Avustralya da yaptığı bir çalışmasında anafilaksi tanısı alan hastaların %81.9 una AOE reçete edildigini, ancak %41.1’ine nasıl kullanılacağının öğretilmediğini tespit etmiştir.

*Thomson H, Seith R, Craig S. Downstream consequences of diagnostic error in pediatric anaphylaxis. BMC Pediatr. 2018; 7;18(1):40.

u  Yılmazbaş ve ark. anafilaksi nedeniyle 4 hastaya AOE reçete edildiğini, ancak hiç bir hastanın atak sırasında kullanmadığını belirlemişlerdir.

* Yılmazbas P, Ozceker D, Adiguzel O, Terzi, O. Korkulu rüya anafilaksi: Tek merkez deneyimi.

Çocuk Dergisi - Journal of Child 2021;21(1):42-47

ADRENALİN OTO ENJEKTÖRÜ  (AOE)

Adrenalin oto-enjektör (AOE) reçete edilmesi gereken hastalar:

u  1. Anafilaksi öyküsü olan tüm hastalar

u  2. Daha önce sistemik alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalar

u  3. Besin alerjisi ile birlikte astımı olan hastalar

u  4. Yerfıstığı, balık ve kabuklu deniz hayvanlarına alerjisi olduğu bilinen hastalar

u  Ig E aracılı erken tip besin alerjisi olan hastalara da AOE reçete edilmesi düşünülmelidir.

* Çocuk Dergisi 2017; 17(4):139-144.

u  Anafilaksinin ne zaman gelişebileceği önceden öngörülemediği ve tedavi

u  edilmediği durumda ölümle sonuçlanabildiği için önceden hazırlıklı u olunması gerekir.

u  Sağlık çalışanlarının anafilaksinin belirtileri, acil tedavisi ve önlenmesi u hakkında eğitimli olması önemlidir.

Son söz………….

u  ADRENALİN İÇİN:

u  BİR KONTRENDİKASYON YOK

u  ŞÜPHELENDİĞİN ANDA

u  1 MG /ML. ( 1/1 LİK) ADRENALİNDEN

u  UYLUK YAN KASA İM

u  ÇOCUKTA MAX. 3 DİZYEM

u  ERİŞKİNDE MAX. 5 DİZYEM UYGULA