ATEŞE YAKLAŞIM

Ateş bir semptomdur, hastalık değildir. Ateşli hastada amaç ateşi tedavi etmek değildir.
Klinik görünüm ateş yüksekliğinden daha önemlidir. ateş her zaman tedavi edilmez.
öncelik ateşin nedenini bulmaktır.ateş çocukta huzursuzluk, uyku bozukluğu, iştah azalması, uzayan ağlamalar varsa rahatlatmak için verilir.
 Ateşin olası yararlarından dolayı , bazı risk gruplarında rahatsıklık belirtileri aranmadan  daha erke n düşürülmelidir.:
1- kardiyovaskuler - pulmoner hastalığı olanlarda
2-akut solunum yolu hastalığı, bronşiolit gibi hipoksi riski
3-delirium, letarji, ağrı
4-vücut  kor ısısı >40 derece, axiller 39, tympanik 38.9 derece üstü

Ateşi düşürme yöntemleri:

Soğuk uygulama, ateşi düşürmek için kullanılmaz. Tek istisna hiperpreksidir.

36-37 derece su ile ılık duş, antipretik verildikten yarım saat sonra uygulanabilir.

Antipretikler:

1-Kortikosteirodler: antipretik olarak önerilmez.

2-NSAİ: Aspirin Reye sendromu ile ilişkisinden ötürü önerilmez.

 En güveniliri  ibuprofendir. % 15 GİS yan etkisi, trombitopeni, döküntü görülebilir. Renal toksik etkisi ön plana çıkarılmaktadır.Dehidratasyon, böbrek hastalığı, kalp-damar hastalığı olanlar ve nefrotoksik ilac kullananlar ve 6 aydan küçük çocuklar riskli gruptadır.

Metimazol : ( novaljin) agranülositoz yapar, kullanılmaz.

3. Asetaminofen türevleri: parasetamol

Güvenilir bir ilaçtır. Ancak bir kac gün de  >15 mg/ kg doz dan fazla almak , 3 saatten az aralıkla almak, diğer kombine ilaçlarla birlikte almak sonucu 90mg/kg/ günün üzerinde dozlar  toksik etki yapar.

ikili kullanım önerilmemektedir.

Antipretiklerin uygulanması:

Parasetamol :

10-15 mg/ kg doz.

4-6 saate bir verilir,

günlük 5 dozu aşmamalı.

Max . günlük doz <3 ay 60mg/kg/gün,

>3ay üstü bebek ve çocuklarda 80 mg/kg /gün.

Total günlük max. 2.4 gr dir.

 Tek doz 600 mg ı gecmemelidir.

150mg/kg tek doz toksik..

Toksiteyi arttıran durumlar:

Obesite, DM, malnutrisyon, ailede hepatotoksite öyküsü, uzun süren açlık.

İNH, RF, fenobarbital, karbamazepin ile birlikte kullanılmamalı.

İbuprofen:

5-10 mg/kg /doz

6-8 saate bir

Max. Günlük doz 30mg/kg/ gün

Total günlük max. 1.2 gr.

100 mg/kg/ günden  yüksek doz toksik dozdur.

< 6 aydan önce verilmez.

Her iki ilac ta renal ve karaciğer yetmezliğinde ve ağır malnütrisyonda çok dikkatli kullanılmalı

Çocuklarda Sinüzit

Sinüzit her yaşta görülebilir.

 En sık 4-7 yaşta görülür.

Maxiller ve etmoid sinüsler doğumda vardır .

Mukosilier aktivitenin bozulması , ostomeatal komplexin daralması, sinüs salgısının koyulaşması  enfeksiyona zemin hazırlar.

Viral ÜSYE  osteomeatal komplexte daralma yapar.

 Allerjik rinit, nasal dekonjestanların fazla kullanılması, sigara  dumanı, barotravma da yatkınlık yapar.

 Sinüzit  rinitle birlikte göürülür.

Viral rinosinüzit te ateş yoktur, olsa da ilk iki gün olur ,sonra geriler , öksürük başlar, öksürük te 3-6 gün de artar, sonra azalır.

Semptomlar 10 gün içinde  geriler.

Üç günden uzun süren , 39 derece üzerinde ateş ve pürülan burun akıntısı  bakteriel ABRS tir.

 Öksürük önemli bir bulgudur ve gün boyu devam eder , geceleri artar. 

Hastalık süresi arttıkça  öksürük daha da belirginleşir.

Sinüzitte tanı klinik olarak konur:

1-sinüs inflamasyonu ile uyumlu semptomlar ( öksürük,burun tıkanıklığı , anterior ya da postnazal akıntısı)

2- semptomların azalmayıp,  artması.

Burun/ geniz  akıntısı pürülan  ya da renksiz olabilir . burun içinde purulan akıntı görülür.

Tanıda radyoloji gerekli değildir. Sinüslerde opaklaşma, 4mm den fazla mukoza kalınlasması ve hava sıvı seviyesi sinüziti düşündürür. Ama bakteriyel – viral ayrımı yaptırmaz.

Tedavide yüksek doz amoksilin/ klavunat ilk tercihtir.90 mg/kg/ gün. 

Üçüncü kuşak sefalosporinler sefpodoksim , sefdinir de kullanılır..

10 günlük tedavi yeterlidir.

 72 saat sonra değerlendirilmelidir.

ABRS te dekonjestan kullanımı için yeterli kanıt yoktur.

 Nazal irrigasyon semptomları azaltır. 

Eşlik eden allerjik rinit varsa beraberinde nazal steroid kullanımının tedavide daha etkin olduğu gösterilmiş.

çocuklarda trombositoz

çocuklarda trombositoz nedenleri: 
>450.000 üzerinde olması.
genellikle sekonder trombositoz görülür.

1. Akut ve kronik enfeksiyonlar:
En sık üst solunum yolu enfeksiyonu, dah az  gastrointestinal enfeksiyonlar ve üriner sistem enfeksiyonları neden olur.
kronik enfeksiyonlar; tüberküloz, hepatitler, osteomyelit .

2.Otoimmün hastalıklar: J
uvenil romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalıkları, sarkoidoz, Kawasaki, akut romatizmal ateş 

3.Hematolojik hastalıklar: 
Demir eksikliği, kronik hemolitik anemiler özellikle de talasemi sendromları, akut hemorajiler ve trombositopeninin toparlama döneminde trombositoz görülebilir .
Demir eksikliğine bağlı trombositoz daha çok infant döneminde görülmektedir.Demir eksikliğinde trombositozun nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.


4.Maligniteler: 
 hepatoblastom, hepatosellüler karsinom, lenfoma, nöroblastom

 5.Cerrahi, travma ve yanık sonrası: 
Doku hasarı sonrası salınan sitokinler trombosit üretimini arttırırlar 

6. İlaçlar:
 Kortikosteroidler, adrenalin, imipenem ve meropenem, penisilamin ve mikonazol .


 Relatif Trombositozlar: 
Normal şartlarda trombositlerin 1/3 ü dalakta tutulur. Cerrahi, fonksiyonel ya da doğuştan asplenide vücuttaki trombosit kitlesi normal iken dalakta sekestrasyon olmadığından trombosit sayısı yüksek olarak ölçülür. 

Epinefrin etkisi: Epinefrin dalakta göllenmiş olan trombositlerin dolaşıma salınımına neden olur 

Yalancı Trombositozlar: 
Trombosit sayısı normal iken, kan sayım makinelerinin trombosit olarak değerlendirdiği; mikrosferler, eritrosit-lökosit parçacıkları, bakteriler nedeni ile trombosit sayısı yanlışlıkla yüksek olarak sayılır. 
Periferik yayma değerlendirmesi ile trombosit sayısı doğrulanır.


 Sekonder trombositoz kendini sınırlayan bir durumdur ve tromboemboli görülmesi çok nadirdir. 

Trombosit sayısı 1.000.000 mm3 üzerinde olan olgularda bile profilaktik tedavi önerilmez.

 Ancak ilave risk faktörü ya da tekrarlayan tromboemboli öyküsü var ise antikoagülan ya da antiagregan tedaviler önerilir. Temel tedavi yaklaşımı trombositoza yol açan nedenin kontrol altına alınmasıdır.

kaynak: 
JCP2017;15: (3):60-70

büyüme ağrısı

Büyüme ağrıları, 3- 12 yaş arası çocuklarda genellikle bacaklarda (dizin arkası, uyluk ve baldırlarda), daha az sıklıkla bacaklara ek olarak kollarda da görülebilen, akşam ve gece vakti ortaya çıkan, uykudan uyandıran, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilen ve nedeni bilinmeyen ağrılar olarak tanımlanmaktadır.yoğun fiziksel aktivite sonunda görülür.
 Büyüme ağrılarındaki ölçütler çocukların şimdiki klinik tablosu ve alt ekstremitede tekrarlayan ağrılara dayanır. Bu ağrılar 72 saatten az sürer, kemikte lokalize olmaz ve birden fazla eklemde hareket kısıtlılığına sebep olmaz.
Travma, ödem, kızarıklık, lokalize olabilen hassasiyet veya  inflamasyon bulguları yoktur.
Büyüme ağrılarının sıklığı değişkendir (%2,6- %49,4)
. Son çalışmalarda 4-6 yaş arasındaki çocuklarda prevalans %38,3 saptanmıştır.

LAP biopsi endikasyonları

supraklavikuler, posterior servikal yerleşimli,
sert, alt dokuya fixe,
 ampirik tedaviye cevap vermeyen,
>2cm büyük,
2 haftadan sonra halen büyüyorsa,
4-6 hafta sonra küçülmediyse,
2 ay sonra halen normale dönmediyse
eşilk eden , killo kaybı, ateş, HSM varsa

İ. V. sıvı tedavisi

 Devam (idame) sıvıları:

Vücut yüzey alanı yöntemi: (sıklıkla 10 kg üzeri çocuklarda kullanılır)

1500-2000 ml/m2/gün  ( m2 hesabi: 4xkg+7/ 90+kg)

Vücut ağırlığı yöntemi:

<10 kg: 100 ml/kg/gün

11-20 kg: 1000 ml + 50 ml X kg (>10

kg üzeri her kg için)

>20 kg : 1500 ml + 20 ml X kg (>20 kg

her kg için             90 + kg

Çocuklarda dehidratasyona neden olan durumlar:

kusma , ishal, yanık, yüksek ateş, DKA, hiperventilasyon ,yetersiz sıvı alımı.

Dehidratasyonda 

1- başlangıçta  dehidratasyonun tipi ne olursa olsun 10-20 cc/kg dan SF yüklenir. 1 -2 saatlik sürede.klinik duruma göre bu 2-3 kez daha yinelenebilir.

                                                             
ağır dehidratasyonda 20 cc/kg doz SF 20-30 dakika içinde verilir.. şokta ilk saatte yeterli idrar çıkışı sağlanana kadar 60-80cc/kg  a kadar verilebilir.

2-Başlangıç tedavisinin ardından 6- 8 saatlik ara dönem. Amaç sıvı elektrolit kayıplarının yerine konması . bu dönemde defisit tedavisinin yarısı için hesaplanan sıvı sabit hızda gönderilir. Bu tedavide 75 mEq/L Na içeren sıvı ( %5 Dx + 0.045 lik= 77 mEq/L Na içerir. ( 1/2 lik ) hasta idrar yapınca 20 mEq/L KCL eklenir.

3-İdame tedavisi amaç dehidratasyonu , elekrotlit bozukluklarını , ketoasidozu önlemek. Ara dönemden  sonraki 16 saatlik süre. 

Defisit için hesaplanan sıvının kalan yarısı verilir.

 24 saatte eşit hızda veren ekol de var.

İdame sıvısı - %5 Dx +%0.2 NaCl + 20 mEq/L KCl veya

- %5 Dx + %0.45 NaCl+  20 mEq/L KCl .

Ağırlığı 20-25 kg altında olanlar için, kg başına yüksek sıvı gereksinimi nedeni ile ¼ SF lik sıvılar uygundur. Daha büyüklerde, ½ SF lik sıvılar kullanılır .

Bu sıvılar, su, sodyum ve potasyumun idrar ile normal olarak atıldığı çocuklar içindir !

serum  fizyolojik % 0.9 NaCl  154 mEq/L

akciğer dinleme bulguları

Krepitan ral:

 alveollerin exuda ile dolu olduğu durumda insp.da hava girişi ile duyulur. Çıtırtı sesidir. Öksürükle değişmez. Pnömoni, konjesyon , akc ödem

sukrepitan ral:

bronşiollereki salgıların insp ve exp.da cıkardığı ses. Bronşit, bronşiolit, bronşektazide duyulur.

Ronflan ral:

Buyuk bronşlarda daralma olduğunda duyulan kaba ses.

Sibilan ral:

küçük bronşlar daraldığında duyulan ıslığa benzer ses.

Sibila n ve ronflan raller  hem insp. hem exp.da duyulur ve öksürükle değişir.

Sibilan ral kulakla duyulunca wheezing adnı alır astım,bronşiolit, kistik fibrozda duyulur.

Ronküs (wheezes:hışıltı ) Mekanizma : türbülan hava akımının, trakeada, bronşta ve bronşiolde, hava yolunun daralması yada inkomplet tıkanması sırasında oluşturduğu müzikal bir sestir. Nedenleri : Konjesyon, sekresyon, bası,spazm

sağlam çocuk takibi

Sağlam çocuk takibi:

 büyüme ve  gelişmenin değerlendirilmesi, sağlıklı olup olmadığını değerlendirilmesi, aşılama gibi koruyucu hizmetlerin sunulması, beslenme , kazalardan  koruma , çocuk bakımı gibi konularda anne baba eğitimi  konularını kapsar.

Sağlam çocuk takibi sıklığı:

Doğumda

Doğum sonrası ilk 48 saat içinde

15. günde

41. Günde

 2. 3. 4. 5. 6 aylarda ayda bir kez

6, 9. ve 12. aylarda üç ayda bir kez

1-3 yaş arası altı ayda bir kez

3-6 yaş arası yılda bir kez.

Sağlam çocuğun fizik muayenesi eksiksiz olmalı, şikayeti olup olmadığına bakılmaksızın tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene çoğu hastalığın tarama yöntemidir; konjenital anomaliler,  büyüme gelişme geriliği, kalp anomalileri, inmemiş testis vs…

Her kontrolde;

Boy, Ağırlık, Baş çevresi  ( 3 yaşa kadar) ölçülmeli.

 Bunlar büyüme eğrileri üzerine işaretlenmelidir.

 Çocuğun yaşı doğru olarak hesaplanmalıdır.

 Ölçümler aynı kişi tarafından, duyarlı ölçü aletleri ile yapılmalıdır.

Büyüme eğrileri anne ile birlikte değerlendirilmeli ve çocuğunun durumu gösterilmelidir.

Her çocuğun kendisine ait büyüme eğrileri olmalıdır.

Riskli durumların belirlenmesi:

Ailede görme ,işitme sorunu , kardeşlerde kalça displazisi, tüberküloz, kalp hastalığı var mı? Sorgulanmalı. Bebekse doğum sorgulanmalı, annenin postpartum depresyonu değerlendirilmeli.

Büyüme – gelişmenin değerlendirilmesi:

 Boy ,kilo, baş çevresi büyüme eğrisine işaretlenmeli.Tek ölçümle değerlendirmek yerine izlem önemlidir.Bu eğriler arasında da korelasyon olmalı, iki yüzdelikten fazla farkta  incelemek gerekir. Ön fontanelin 3. Aydan önce kapanması, arka fontanelin 6 haftadan geç ve on fontanelin 18 aydan geç kapanması inceleme gerektirir.

Ön fontanelin erken kapanması  d vit .i kesmeyi gerektirmez.

Taramalar:

YD da hipotriodi, FKÜ, biotidinaz eksikliği, kistik fibroz için tarama yapılır. En az 48 saat beslenmiş olmalıdır.  YD da 72 saat içinde otoakustik yöntemle işitme taraması yapılmalı.

YD da oximetre ile saturasypon bakılmalı, %90 ın altında saturasyon kardiyolojik inceleme gerektirir.

HT : 3 yaştan itibaren yılda bir kez tansiyon bakılmalı.

KAH: scrotal pigmentasyonda 17OH progesteron bakılmalı.

Doğumdan sonra 1 haftada inmeyen iki taraflı testis acil değerlendirme gerektirir.

Orta hat defekti: Arcus vertebra kapanma kusurları acısından bakılmalı:sacral bölgede dermal sinüs, derialtında saçlı alan, atipik çukur, hemanjiom . ilk 3 ay USG , daha sonra MR ile değerlendirilir.

DKÇ açısından 1 ayda kalça usg. öz.le makat geliş, aile öyküsü, çoğul gebelik, ayakta sekil bozukluğu, tortikolis..

Hiperkolestrolemi : 2 yaşından sonra en geç 10 yaşa kadar kolesterol bakılmalı >200mg/ dl olanlar incelenmeli.

Demir eksikliği: 4 aydan sonra proflaktik demir başlanmalı,

9.ayda hemogram kontrolü,1 yaşta proflaksi kesilmeli.

İYE : 6-12aylarda TIT bakılmalı.

PPD: ppd aşı kontörlü için önerilmez. Temas sonrası tarama amaçlı kullanılır.aşısız 10mm, aşılı 15 mm.üstü anlamlı . ımmun deprese 5 mm üzeri anlamlı.

Kırmzı refle testi: göz muayenesi refle tesit ile değerlendirlmeli.

acilde ateşli çocuğa yaklaşım

Acile ateş şikayeti ile gelen çocuk toksik değilse ateş kaynağı büyük olasılıkla viraldir.

Amaç ciddi bakteriyel enfeksiyonu tanıyabilmek olmalıdır. Tam bir fizik muayene yapılmalıdır.  Menengial irritasyon , akciğer sesleri, kalp,  orofarenx, KBB muayenesi- tympanlar , batın muayenesi , hepatosplenomegali ve LAP açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Hipotansiyon açısından tansiyon ölçülmeli, gerekirse puls oksimetre ile saturasyon bakılmalı, hipoksi varlığında alt solunum yolu enfeksiyonu akla gelmelidir.

Özellikle MSS ( menenjit, ensefalit) hastalıklarını atlamamak önemlidir.

Acile basvuran çocuklarda en sık ateş nedenleri, tonsilofarenjit, sinüzit , otit gibi USYE, akciğer enfeksiyonu, İYE dir.  Her ateşli çocukta idrar mutlaka bakılmalıdır.

Küçük çocuklarda akciğer enfeksiyonu daima göz önünde bulundurulmalı, her  zaman dinleme bulgusu olmayacağı hatırlanmalıdır.  Döküntü açısından mutlaka değerlendirilmelidir.

Daha önce ateşi olduğu söylenen hasta muayene sırasında ateş normal olsa bile ateşli kabul edilmelidir.  Tam ve dikkatli bir muayeneni yanında , iyi bir anemnez almak ta tanı koymada önemlidir. Gerekirse enfeksiyon markerlerina bakılmalıdır. Şüphede olgularda müşadehe takibi ile ateş süreci değerlendirilmelidir.

antibiyotik ilişkili ishal

Antibiyotik kullanımı sonrası herhangi bir nedene bağlanamayan ishaller antibiyotik ilişkili ishallerdir.

 Basit ishalden, psödomembranöz enterokolite kadar farklı tablolarda gelebilir.

 Antibiyotik alımından sonra 2 aya kadar olan süre içinde gelişebilir. 

Çocuklarda ishal en sık ampisilin, amoksisilin klavulonat, sefalosporinler, klaritromisin ile görülür. Genelde 5 gün içinde başlar ortalama 5-7 gün sürer.

 Kullanımın  oral olması sart değildir.

Hastada bol sulu ishal ve  kramp tarzında karın ağrısı varsa kolit düşünülmelidir.

 Antibiyotik ilişkili kolitte ateş, bulantı, iştahsızlık ve halsizlik , lökositoz,CRP de artış ve hipoalbuminemi görülür... 

Gaitada lökosit ve eritrosit görülebilir. 

Bu hastalarda, paralitik ileus ve toksik megakolon gibi komplikasyonlar görülebileceği için acil tedavi başlanmalidir.

Pseudomembranoz enterokolit (PEK) :

Büyük çoğunluğun da etken C. difficile’dir. 

En sık etken penisilin, ampisilin, sefalosporinler, klindamisin ve daha az olarak trimetoprim sulfometoksazol ve metranidozoldur. 

Tekli antibiyotik kullanımından ziyade üçten fazla antibiyotik kullanımının önemli bir risk faktörü olduğu saptanmıştır.

En sık görülen tipik bulgular bol sulu,yeşil renkli, kokulu  ishal, kramp tarzında karın ağrısı, lökositozdur. 

Nadiren  ishal olmadan toksik megakolon, akut batın veya akut apandisit gibi atipik tablo ile görülebilir..

PEK için risk faktörleri : küçük yaş (1-4 yaş) , uzun süreli hastane yatışı , geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, immun yetmezlik..

 PEK te görülen komplikasyonlar: Akut böbrek yetmezliği, hipokalemi, hipoproteinemi ve daha az sıklıkla toksik megakolon ve şoktur.

Antibiyotik ishali ile ilgili  yapılan çalışmalarda özellikle 5 milyar CFU/gün ve üzerindeki dozlarda ishali önlemede  etkili olduğu gösterilmiştir.

 Çalışmaların büyük kısmında Lactobacillus suşu tek başına ya da kombine olarak kullanılmıştır.

 Ek olarak Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptecoccus, Enterococcus ve Bacillus suşlarını kullanımlıştır. Kullanılan probiyotikler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmalarda, ciddi bir yan etki görülmediği belirtilse de bu konudaki çalışmaların ve verilerin yeterli olmadığı bildirilmiştir. 

Ayrıca immunsuprese ve santral venöz kateteri olan çocuklarda ayrıntılı çalışmalar olmadığı için probiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.

Antibiyotik ilişkili ishal gelişen hastalarda  ilk yapılması gereken antibiyotiğin kesilmesi ya da alternatif bir ilacın seçilmesidir.

Antibiyotik ilişkili ishallerin birçoğu antibiyotiğin kesilmesinden sonra genellikle bir hafta içerisinde sonlanmaktadır. 

Çocukluk yaş grubunda antibiyotik ilişkili ishallerin tedavisinde probiyotik kullanımı ile ilişkili yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Clostiridium difficile ilişkili ishal tedavisinde de ilk olarak antibiyotik kesilmeli ve orta/ağır klinik bulgu varlığında tedaviye derhal başlanmalıdır. 

Tedavide hafif, orta vakalarda metranidazol verilir.

Ağır, komplike vakalarda  oral vankomisin verilir, iv vankomisin kullanımının etkisi yoktur.

tonsillektomi- adeoidektomi endikasyonları

Tonsillektomi Endikasyonları:

Sık tekrarlayan boğaz enfeksiyonları  : son bir yılda 7 kez, son  iki yolda 5 kez, son üç yılda 3 kez GAS pozitif, boğaz ağrısı, 38.5 ateş, servikal LAP, tonsiller eksuda  boğaz enfeksiyonu geçirmek.

Uykuda solunum bozukluğuna neden olacak tonsil hipertorfisi.

Röletif endikasyonlar: PFAPA sendromu, peritonsiller abse, tm şüphesi,pandas, kronik tonsillit.

Adenoidektomi Endikasyonları:

Adenoid hipertofisine bağlı ciddi obstrüksiyon kesin endikasyondur , bu durumda tonsilloadeniodektomi tercih edilir.

Orta dereceli nazal obstrüksiyonda ağızdan  nefes alıp verme, nazone konuşma, 1 yıl takip edilip  konservatif tedaviye (antimikrobial tedavi ve nazal steroid tedavisi)  cevap vermiyorsa , düşünülmelidir.

Timpanik tüp takılan, çıkarılınca semptomları tekrarlayan hastalara ikinci kez tüp takılacaksa birlikte adenoidektomi önerilir.

Medikal tedaviye cevap vermeyen kronik sinüzitli çocuklarda adenoidektomi önerilir.

Dental maloklusyona neden olan adeoid hipertrofisini  de endikasyon olacağı söylenmektidir.

Demir eksikliği anemisi

 Hb düşüklüğü ile klinik arasında korelasyon  yoktur.

DEA de enfeksiyona eğilim artar. DEA olan çocuklarda dikkat eksikliği, İQ düşüklüğü görülür. DEA n,n febril konvülsiyon için risk faktörü olabileceği söylenmektedir.

Hb, hct, MCV MCHC düşer ,RDW artar.

Trombositler de artabilir.

Demir  düşer, Demir  bağlama kapasitesi artar.

Transferrin  saturasyonu düşer (<16) .   ( TS: De/De bağlama kap.) 10 un altına düşebilir.

Tedavide +2 değerli demir kullanılmalı .
 Hb 1mg/dl/ hafta artış hedeflenir.ilk ayda.

Daha sonra doz yarı yarıya azaltılarak 6-8 haftada depoların dolması istenir.

Proflakside ilk 6 ay anne sütü.

 4. aydan itibaren 1mg/kg/ gun , prematürede 2 aydan itibaren 2mg/kg/ gun. Doğum kilosu <1kg doğumlarda 4 mg/ kg / gün demir başlanır.

İlk 10 yaşta 10mg/gün,   >12yaş 12mg / gün demir alımı önerilir.

kaynak:Türkiye Klinikleri 2014

MENİNKS İRRİTASYON BULGULARI ( MİB ) :

1- Ense sertliği:

 Mandibula sternuma değdirilemez. Ağrı ve spazm oluşur.

2-  Kernig bulgusu : Sırtüstü yatan hastanın uyluğu ve dizi 90 derece fleksiyon pozisyonuna getirilir. Fleksiyondaki bacak ekstansiyona getirilmeye çalışılır. Pasif ekstansiyon sırasında ağrı olur, baldır fleksör kas grubunun kasılması ile daha fazla ekstansiyon yaptırılamaz. Diğer bacakta fleksiyon olabilir.

3- Brudzinski işareti: : Hastanın başı ile birlikte omuzların da göğüse doğru fleksiyon yapılınca;  uylukta kalçadan itibaren, bacaklarda dizden itibaren fleksiyon görülmesidir.

Pozitiflik durumları:

Meninkslerin iltihabi hastalıkları (menenjit, ensefalit)

Subaraknoid kanama

İntraventriküler kanamalar

Posterior fossa yerleşimli intrakranial tümörler

BOS basıncını arttıran durumlar (hidrosefali, pseudotümor serebri)

Menenjismus : 

BOS basınç artışına bağlı  MİB oluşmasıdır.

Entoksikasyon (CO, Pb)

Ensefalopati (hepatik, renal, glikoza bağlı)

Beyin absesi

Serebral ven trombüslerinde

Spinal anestezi uygulamalarında

Guillain-Barre sendromu

Tekrarlayan ponksiyonlarla BOS basıncının düşürülmesi

Extrakranial nedenler:

Retrofarengial ya da servikal LAP özellikle küçük çocuklarda

Retrofearengial abse

Üst lop pnomonisi

Sinüzit

Mastoidit.

notropeni- lokopeni

Nötropeni: 

<1 yaş: 1000,

> 1 yaş: 1500 altında olması

<500 ağır nötropeni.

Konjenital , edinsel olabilir.

1-Enfeksiyon:  EBV, CMV, kızamık, rubella, su çiçeği, roseola infantum  viral enfeksiyonlara ilk 2 gun görülür , 7 güne uzayabilir.

2-. İlaçlar : penisilin, sefalosporin,  aminoglikozit,antiinflamatuvarlar, tbc ilaçlar, antipsikotik antrikonvulsan,

3- Kemik iliği infiltrasyonu

  4-Retiküloendotelyal sekestrasyon 

5- Beslenme eksiklikleri

6- Otoimmün nötropeni.

Lökopeni:

lökosit sayısının 4000 µL’nin altında olmasıdır .

Çocuklarda lökopeni çeşitli nedenlere bağlı gelişebilmektedir. 

Çocukluk çağında geçici lökopeninin en sık nedeni enfeksiyon ve ilaçlardır.

Malnütrisyon ve vitamin B12 eksikliği de lökopeniye neden olabilir.

Lökopeni nedenleri:

Enfeksiyon ajanlarından bakteriler , tüberküloz, brucella, tularemi, tifo, , mantarlar (histoplazma), parazitler (malarya, leişmanya), riketsiya,  virüsler CMV, EBV, HIV   en sık virüsler nedendir.

 Lökopeni viral enfeksiyonların genelde ilk günlerinde başlamakta ve 3-6 gün içinde düzelmektedir. Antiepileptik, antipsikotik ve beta-laktam antibiyotik kullanımı lökopeniye neden olabilmektedir. Beslenme yetersizliğine bağlı gelişen Vitamin B12 eksikliği lökopeni yapabilmektedir.

Akut Bronşiolit

1-3 gün süren özgül olmayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya nezle bulgularını takiben öksürük, hızlı solunum veya akciğerde çekilmeler , hışıltı veya oskültasyonda sibilan ronküs veya krepitan ral varlığı ile tanı konulan akut bir klinik tablodur.

AB, ilk 1 yaş içinde en sık görülen ASYE’dir. İlk 1 yaşta yaklaşık her 3 çocuğun birinde klinik bronşiyolit gelişebilir. Hastaneye yatışlar 2-6 ay arasında (özellikle 3 aydan küçük bebeklerde) zirve yapar.

 Risk faktörü olan olguların hastaneye yatış olasılığı daha yüksek beklenir. Bu risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, prematürelik (özellikle < 28 hafta doğum), küçük bebek (postnatal < 12 hafta), yenidoğan döneminde sürfaktan tedavisi kullanımı, BPD , hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı, immünyetmezlik/immün baskılanma durumları, nöromusküler hastalıklar, hava yollarının konjenital ve anatomik defektleri sayılabilir.

 Bazı çevresel faktörler de risk oluşturabilir,  pasif sigara içimi, kalabalık ev ortamı, kreşe devam etme, özellikle okula giden daha büyük kardeş varlığı, annenin gebelikte yüksek doz folik asit kullanımı, yüksek rakımda yaşama (> 2500 m) ciddi hastalık ve düşük sosyoekonomik düzey sayılabilir.

 RSV, bronşiyolitin en sık ve en önemli etkenidir.

 İki yaş altında geçirilen RSV bronşiyoliti, 6 yaşta astım ve atopik hastalıklara eğilim oluşturmaktadır..

Bronşiyolit genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda görülür, birkaç günlük ÜSYE bulguları (hafif ateş, burun akıntısı, hafif öksürük, burun tıkanıklığı gibi) takiben ASYE bulguları (viral inflamasyona bağlı hışıltı, sibilan ronkus ve/veya krepital raller) ile karakterize bir klinik viral sendromdur.

 Viral enfeksiyon primer veya reenfeksiyon şeklinde olabilir .

 Tipik bulguların olduğu 12-24 ay altındaki çocuklardaki viral ASYE bulguları olan ve hışıltı için başka bir izah edilebilir nedeni olmayan ilk hışıltı atağı için tanımlanır

Küçük çocuklarda virüsün tetiklediği tekrarlayan hışıltı veya viral enfeksiyonun tetiklediği astım ile karışabilir.

Ağır bronşiolit için kriterler: Persistan bir şekilde artmış solunum gayreti (takipne, burun kanadı, interkostal, subkostal, suprasterinal kaslar gibi yardımcı solunum kaslarının çekilmesi) varlığı,  Hipoksemi (transkutan oksijen satürasyonu < %90-95), Apne,  Akut solunum yetmezlik,

 Bu bulguların hiçbiri yoksa şiddetli olmayan (hafif orta) bronşiyolit olarak düşünülür .

Çoğu önceden sağlıklı bebekteki bronşiyolitler çoğunlukla komplikasyonsuz düzelir. Risk faktörü varsa komplikasyon riski daha yüksektir. En önemli komplikasyonlar arasında apne, respiratuvar yetmezlik, pnömotoraks veya pnömomediastinum sayılabilir. Dehidratasyon sık gelişen daha hafif komplikasyonlar arasındadır.

Rutinde AB’ın tanı ve değerlendirilmesinde ek laboratuvar çalışmaları ve akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur. Ama komplikasyon düşünüldüğünde, eşlik eden başka enfeksiyon varlığında düşünülmelidir.

Bronşiyolit tanısı klinik olarak yapılır. Genel durumu iyi görülen 2 yaş altı bir bebekte 1-3 gün süren nonspesifik ÜSYE’yeyi veya nezle bulgularını takiben;  öksürük ve  yaşa göre artmış solunum sayısı (takipne) veya akciğerde çekilmeler (dispne yardımcı solunum kaslarının çalışması) ve  Hışıltı veya oskültasyonda sibilan ronküs varlığı (krepitan ral ile eşlik edebilir) ile tanı konulan akut bir klinik tablodur .

Özellikle 6 haftanın altındaki bebeklerde diğer klinik bulgular olmadan apne olabilir. Özellikle RSV mevsiminde apne ile gelen çocukta AB akla gelmelidir.

 Bronşiolitli çocukların yaklaşık olarak %30’unda ateş olabilir ancak sıklıkla yüksek değildir ve genellikle 39°C’nin altında saptanır.

Tedavi:

AB sıklıkla kendini sınırlayan hastalık olup olguların büyük kısmında hastaneye yatış gerekmemektedir. Tedavi yaklaşımında destek tedavisi ve komplikasyonların izlemi önerilir.

Çoğu olgu ayaktan ve evde izlenir, ilaç vermek gerekmez.

 Hidrasyon, beslenme ve solunum takibi yapılmalıdır.

 Olguların çoğu birkaç günden sonra hızlı bir düzelme sürecine girmeye başlar.

Akut bronşiyolitte antibiyotik önerilmez.

Rutinde salbutamol gibi bronkodilatörler, kortikosteroidler, iprapropium bromür, montelukast, ribavirin, magnezyum sülfat, helioks, N-asetilsistein tedavileri önerilmez.

Seçilmiş olgularda hekim kararıyla inhale epinefrin, yüksek akımlı oksijen (YAO) ve göğüs fizyoterapisi verilebilir.

Yatan olgularda inhale hipertonik salin (genellikle %3) tedavisi önerilebilir.

Nebulize HS (sıklıkla %3) tedavisinin hastaneye yatan ciddi bronşiyoliti olmayan bebeklerde yatış süresini anlamlı oranda azalttığını ve ayaktan ve yatan olgularda klinik bulgularda iyileştirici etkisinin olduğu gösterilmiştir. AAP hastaneye yatış gerektiren bronşiyolitli olgularda HS kullanımını önermektedir . Ancak NICE rehberi AB’lı çocuklarda HS kullanımını önermemektedir. Önerimiz %3 hipertonik salinin 4 mL, nebulizatörle, günde 3 veya 4 defa (6-8 saatte bir), 2 gün veya taburcu oluncaya kadar verilebileceği yönündedir.

AAP ve NICE rehberleri AB’da antibiyotik tedavisini sadece sekonder bir bakteriyel enfeksiyon varlığında önermektedir . AB’lı çocuklarda kanıtlanmış veya kuvvetle olası bakteriyel bakteriyel koenfeksiyon gelişmesi durumunda antibiyotik kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.

AB’da nabız oksimetrisi ile oksijen satürasyonunun %92’nin üzerinde tutulması önerilmektedir. Oksijen satürasyonu düşük olan çocuklara, nemlendirilmiş oksijen nazal kanülle (maksimum akım hızı 2 L/dakika) ya da maske ile (minimum akım hızı 4 L/dakika) verilebilir.

AB’lı çocuklarda göğüs fizyoterapisi sadece atelaktazi varlığında önerilmektedir . NICE rehberi AB yaklaşımında; göğüs fizyoterapisini sekresyonunu temizleyemeyen ve komorbiditesi olan çocuklarda önermektedir . AAP göğüs fizyoterapisini AB’lı çocuklarda önermemektedir . Nöromotor retardasyonu ve AB olan çocuklarda yoğun sekresyon ve atelaktazi varlığında göğüs fizyoterapisi uygulanabilir, bu konuda hasta bazında bireysel karar vermek uygundur.

IV sıvı tedavisi, kusma ve takipne nedeniyle beslenemeyen veya orogastrik/nasogastrik beslenmeyi tolere edemeyeceği düşünülen bronşiyolitli olgularda gereklidir. IV hidrasyon AB’lı çocuklarda sıklıkla yapılmaktadır. Ancak kontrolsüz IV hidrasyon ve sıvı yüklenmesi ve elektrolit imbalansına neden olabilmektedir.

Kaynak:

J Pediatr Inf 2018; 12 (Ek 1):1-31

Çocuklarda öksürük

Çocuklarda öksürük genellikle viral infeksiyonlarla ilişkidir, tipik olarak çoğu kendiliğinden düzelir.

Gribal bir enfeksiyonun başlangıcından sonra öksürük; okul çağı çocuklarının % 35-40’ında 10 güne

kadar, solunum yolu yolu enfeksiyonundan sonra okul öncesi çocukların % 10’unda 25 güne kadar

uzayabilir .

Öksürük refleksi çocuklarda yaklaşık 5 yaş civarında olgunlaştığı için sekresyonlar bu yaştan önce kolay çıkarılamaz.

sağlıklı okul çağında çocuk (ort:10 yaş) günde ortalama 10-11 (34kadar) öksürük episodları olabilir .

Öykü ve fizik incelemede altta yatan önemli bir hastalığa ait spesifik göstergeleri olmayan, öksürük dışında sağlıklı görünen bir çocukta yalnızca kronik öksürük varlığı, non-spesifik öksürük olarak değerlendirilir. Genellikle izole kuru öksürük vardır.

 Çoğu vakalarda non spesifik öksürük postviral enfeksiyon ile ilişkilidir ve artmış öksürük reseptör duyarlılığı vardır. Bu hastaların çoğu kendiliğinden düzelir.

süt çocuğunda / çocuklarda :

havlar tarzda: krup,

kuru kesik kesik: clamidia

yaş: sinüzit, bronşit

spazmotik/paroksismal:  pertusis benzeri ( pertussis, parapertussis, adenovirus, mikoplazma, klamidya)

 adolesanda:

havlar tarzda: psikojenik.

Yaş: pnomoni, bronşit, sinüzit,

Yaş( balgamlı)  öksürük yerine produktif öksürük tanımlaması kullanılabilir.

Kistik fibrozisi olmayan kronik yaş öksürüklü çocuklarda son zamanlardaki çalışmalarda çocukların

büyük bir bölümünde endobronşiyal bakteriyel bir enfeksiyon olduğu saptanmıştır.

Kronik öksürük  ve pürülan balgam çıkaran çocuklar kistik fibrozis, bronşektazi ve silier dismotilite sendromları yönünden değerlendirilmelidir.

Gece öksürükleri sıklıkla astımı düşündürür.

Üst hava yolu öksürük sendromu daha önceleri postnazal akıntı sendromu olarakta bilinir.

Öksürük hipofarenks ve larenkste yerleşmiş öksürük reseptörlerinin burun ve sinüslerden akan sekresyonlarca direkt fiziksel uyarı veya kimyasal irritasyon yoluyla uyarılmasıyla ortaya çıkmaktadır.

Postnazal akıntının en önemli nedeni, allerjik rinit veya kronik rinosinüzittir. Fizik muayenede boğaz arkasında kaldırım taşı görünümü dikkati çeker ve postnazal akıntı görülebilir .

Çocuklarda kronik non-spesifik öksürükle ilişkili veriler sınırlıdır. Bir çalışmada pediatrik solunum

merkezine gönderilen ve daha önce astım tanısı almış çocuklarda en sık % 40 oranında uzamış bakteryel bronşit tanısı almıştır .

2008 yılında Türkiye’de yapılan çalışmada ise en sık kronik öksürük nedenleri sıra ile % 25 astım, % 23 uzamış bakteriyel bronşit, % 20 üst hava yolu öksürük sendromu bulunmuştur .

Sütçocukluğu döneminde ve çocuklarda GÖR yaygındır. Sağlıklı bebekler arasında görülme sıklığın

% 40 ile 65 arasında olduğu bildirilmektedir. Bir-dört ay arası en sık görülen dönem olup, bir yaşından

sonra spontan olarak azalmaktadır. GÖR çocuk ve erişkinlerde değişik mekanizmalarla vizing ve öksürük gibi kronik semptomlarına neden olabilir .

Psikojenik öksürük; kuru, kaz ötmesi gibi gün içerisinde aralıklı yineleyen öksürük tipidir. Semptomlar çocuğun ilgisi başka yöne çekildiğinde ve gece uyku sırasında kaybolması tipik özelliğidir.

Kronik öksürükte yaklaşım :

Kronik öksürük olan ( >2ay süren ) tüm hastalarda akciğer grafisi çekilmeli ve 6 yaş üzeri çocuklara spirometri ve gerekirse reversibilite testi yapılmalıdır.

Öksürükle gelen hastada solunum fonksiyon testleri normal olması astımı dışlamada daha yararlıdır.

Solunum fonksiyon testleri anormal ve kısa etkili bronkodilatör ile inhale kortikosteroid tedavisine yanıt yoksa bronşektazi, aspirasyon, interstisyel akciğer hastalıklar, kronik infeksiyon, yapısal hava yolu anormallikleri, kardiyak patoloji düşünülmelidir.

Astım dışı spesifik öksürük belirleyicileri mevcutsa ve öksürük deneme tedavileri ile düzelmediyse ileri tetkiklerle araştırılmalıdır.

 Uzamış yaş öksürüklerde başlangıçta olası uzamış bronşit veya kronik sinüzite yönelik antibiyotik tedavisi; kuru öksürüklerde inhale kortikosteroid verilir ve ilaca yanıtı değerlendirilir.

Öksürük yakınmasıyla gelen hastada tedavi etiyolojiye yöneliktir.

 Çocuklarda kullanılan öksürük ve soğuk algınlığı ilaçlarının etkinliği ve güvenirliği tartışmalıdır .

 İki-on sekiz yaş arası akut öksürüklü çocuklarda bal kullanımının plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir.

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 2008’de öksürük ve soğuk algınlığı ilaçların 2 yaş altında kullanılmamasını önermektedir.

 kaynak:

 Çocuk Dergisi 10(3):110-115, 2010 doi:10.5222/j.child.2010.110

hematüri nedenleri

Hematüri:

Santrifüje edilmiş  idrarda 10 ,  taze idrarda 5 den fazla eritrosit görülmesidir.

 3 idrar incelemesinden en az 2 tanesinde eritrosit görülmeli.

Kırmızı idrar nedenleri: Rifampisin, ibuprofen, böğürtlen , pancar, ürat, porfiri.

Nedenleri:

1- renal/glomeruler nedenler: APSGN, polikistik böbrek , tm

2-hematolojik: koagulopatiler, trombositopeni, koagulasyon bozukl.,orak hücre anemisi, renal ven trombozu

3- enfeksiyon: İYE, sistit, tbc, Piyelonefrit,

4-romatolojik: , SLE, HÜS, İgA nefropatisi, HSP

5- diğer:İdiopatik hiperkalsiüri  , travma,  egzersiz  , nefrolitiyazis  , menstrulasyon

Lab:

Tam idrar tahlili, İdrar kültürü, İdrarda  Ca/Cr,24 saatlik idrarda protein,Hemogram,  İmmünolojik tetkikler (C3, C4, ASO, ANA, anti‐DNA..) , koagulasyon , biokimya, kreatinin, Ca, renal USG.

ateşli çocuğa yaklaşımda ipuçları

ateşli olup toksik olmayan süt çocukları ve çocuklarda büyük olasılık viraldir. Amaç ciddi bakteriyel enfeksiyonu tanıyabilmek olmalıdır. Tam bir fizik bakı yapılmalıdır. Hipotansiyon açısından tansiyon ölçülmeli, puls oksimeter ile saturasyon bakılmalı, hipoksi varlığında alt solunu yolu enfeksiyonu düşünülmelidir.

Daha önce ateşi olduğu söylenen hasta muayene sırasında ateş normal olsa bile ateşli kabul edilmelidir. KBB , akciğer, kardiyak, organomegali, LAP, menengial bulgular bakılmalı.

Döküntüye dikkat edilmeli, ateş ve peteşi varlığında N.menengitis akla gelmeli, meme çizgisi altında peteşi olmaması menengokoksemi olasılığını azaltır.

Ateş varlığında nabız düşüklüğü tifo, brucella, leptospira, ilaç ateşi düşünülür.

2 yaş altı çocukalrda kreşe gitme öyküsü ve sık otit geçirme invazif pnömokok enfeksiyonu açısından risk faktörü olduğunu hatırlamak gerek.

Mikoplazma pnomonia

 M.pn.

Damlacık yoluyla bulaşır. İnk. süresi 1-3 haftadır. Kuluçka dönemi ve bulaştırma süresi uzun olduğu için hastalık sınıf içinde ve evde aylarca devam edebilir.

Baş ağrısı, ateş, halsizlik, boğaz ağrısı ile başlar. Ardından ses kısıklığı , öksürük, göğüs ağrısı görülür. Burun akıntısı sık değildir,  varsa ön planda viral  düşünülür.

LAP olmaksızın exüdatif farenjit olabilir.poliartralji sıktır.

Radyolojide yamalı bronkopnomoni görünümü varlığı klinik bulgulardan daha anlamlıdır.

Astımlı çocuklarda M.pn. sıklıkla alevlenmelere yol açar .

Tanı: pnömoni geçiren çocuk ve ergende öksürük ön planda ise M.pn. düşünülmelidir.

Tedavide macrolid grubu ilaçlar kullanılır.

Uygun antibiyotik tedavisine rağmen hastalar uzun süre bulaştırıcılığa devam edebilir.

 kaynak:

çocuk enfeksiyon hastalıkları 2018

çocuklarda uyku

Çocukların uyku süreleri ne kadar olmalı?

Bebeklerin uyku ihtiyacı aylara göre farklılık gösterir:

Yenidoğan bebekler: 16.5 saat uyurlar.

3 aylık : 15 saat = 9 saat gece, 6 saat gündüz ( üç kez )

3-6 aylık : 15 saat = 10 saat gece , 5 saat gündüz

(6 aylıktan itibaren gece 6-8 saat kesintisiz uyuyabilirler.)

9-12 aylık : 14 saat = 10-12 saat gece, 1.5 -2 saat gündüz ( iki kez)

12-18 aylık : 13-14 saat = 11 saat gece , 2-3 saat gündüz ( iki kez )

(18 aylıktan itibaren  akşam üstü günde bir kez 1.5-2 saat uyurlar.)

18-24 ay : 12-14 saat = gece 10-12 saat, gündüz 1.5-2 saat bir kez ( bazen iki kez)

3 yaşından  itibaren gündüz uykularına ihtiyac kalmaz.

Yaş ilerledikçe uyku ihtiyacı azalır.

3-6  yaşında bir çocuk 10-12 saat uyur.

7-12 yaşında bir çocuk 10-11 saat uyur.

13-18 yaşında bir çocuk 8-9 saat uyur.

Çocuklardaki uyuma güçlüğüne neden olan durumlar:

1- Anne babanın aşırı disiplinli ya da aşırı hoşgörülü olması:  Her iki halde de çocuk ya her dediği yapıldığı için ya da tepki için uyumayı reddeder.

2- Çocuğun uyayacağı odanın uyumaya elverişli olmaması: aşırı sıcak ya da soğuk ( 18-22 C olması  idealdir) olması, havasız olması , gürültü olması.

3- Odasının ya da yatağının  değiştirilmesi çocuğun uykuya geçişini zorlaştırabilir..

4- Babanın eve geç gelmesi: çocuk babasıyla vakit geçirmek istediği için uyumayı reddedebilir.

5- Çocuğun gündüz uykusunun uzun olması

6- Çocuğun sabah geç kalkması

7- Evde, akşam saatlerinde  yaşanan hareketlilik, televizyon izlenmesi, sohbet ortamı gibi haller çocuğa çekici gelir ve çocuk bu ortamı bırakıp gitmek istemez.

8- Anneye aşırı bağımlı olan  çocuk, uyumayı anneden ayrılma gibi görür ve uyumak istemez.

9- Çocuk enerjisini boşaltamamışsa uykuya dalmada güçlük çeker. Onu gün içinde fiziksel aktivitelerle koşmak top oynamak gibi yormak gerekir. Ancak, uyku saatine yakın oynanan hareketli oyunlar çocuğun uykusunu kaçırır.

Uyuma güçlüğü yaşayan çocuklara nasıl yaklaşalım?

-Belli bir  uyku  rutini oluşturmak, örneğin akşam yemeğini yemek, birlikte  oynamak, masal okumak ve yatma zamanı gibi, bunu her akşam tekrarlamak

Daha büyük çocuklar için diş fırçalama, pijamalarını giyme gibi uykuyu hatırlatacak rutinler oluşturulmalı.

-uyuması için sessiz bir ortam sağlamak, ışıkları kapatmak,

-Eğer çocuk karanlıktan korkuyorsa gece lambası kullanmak,

- televizyonu uyku saatinden çok daha önce kapatmak,

-uykuya geçiş saatinde masaj yapmak onu rahatlatabilir ve uykuya geçişini kolaylaştırabilir.

-Eğer rutinin dışında geçirilmiş bir gün  ise misafirlikten dönmek gibi uykuya geçmesi için daha uzun bir zamana ihtiyaç duyulabilir.

-Çocuğun odasında  oynayabileceği oyuncakların olması,  uyansa da kendini oyalamasına yardımcı olur.

-Çocuğun odasında kalın perde kullanmak sabah erken kalkmasını önleyebilir.

 

-Bazı çocuklar acıktıkları için uyabilir. Bu nedenle yatmadan kısa bir süre önce bir şeyler verilebilir.

-Eğer gün içinde öğlen uykusu süresi uzunsa akşam uykusu gelmeyebilir , bu durumda gündüz uyku saatinin süresi kısaltılabilir.

-Gün içersinde çocuğa fiziksel aktiviteler yaptırarak;  top oynamak, koşmak gibi aktivitelerle yormak, akşam uykusunu kolaylaştırabilir.

 

-Bazı çocuklar ebeveynleri ile vakit geçirmek istedikleri için uykuyu reddedebilirler. Bu özellikle çalışan anne baba çocuklarında görülür. Uykudan önce mutlaka vaktin bir kısmını onunla geçirmek,  günün nasıl geçtiği gibi konularda sohbet etmek gerekir.

 

 

Çocuğun sağlıklı bir şekilde gelişebilmesi için yeterli bir uyku uyuması şarttır. Bazı hormonlar özellkikle büyüme hormonu salgılanması uykuda artar ve bu nedenle uyku büyüme üzerinde olumlu rol oynar. Büyüklerimizin söylediği  ‘’ uyusun da büyüsün, tıpış tıpış yürüsün ‘’ sözü çok doğru bir saptamadır.

DİABETİK ANNNE BEBEĞİ

Diabetik anne bebeğinde görülen komplikasyonlar: prematurite, LGA ,SGA,  asfixi, polistemi. hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi,   solunum problemleri, konjenital malformasyonlar.

hipoglisemi:
ilk bir kac saatte gelişir, genelde asemptomatiktir, irrtabilite, jitterines , beslenme güçlüğü, apati, hipotoni, konvülsiyon olabilir. 1 haftaya kadar uzayabilir.
 hipokalsemi. ilk 24-48 saatte gelişir. asemptomatik olabilir.
polistemi: hiperviskositeye bağlı NEK, renal ven trombozu gelisebilir.
konjenital malformasyonlar: renal agenezi, hidronefroz, spina bifida, caudal agenezi,  VSD, ASD,
duedonal atrezi, küçük sol kolon sendromu.

lab. tetkikleri:
1-kan glukozu: 0.- 30.dakika, 1-2-4-6 ve 12 .saatte, beslenmeden hemen önce
2- hematokrit ve kan sayımı: 6. saatten sonra
3-kalsiyum ve magnezyum : 24 saaat sonra
4- bilirubin

ikinci sırada istenecekler:
solunum  sıkıntısı varsa kan gazı, Akciğer filmi,
EKO,
batın usg.

takip:
 kan glukozu: 50 mg/dl üzerinde tutulmalı,
 KŞ <25 mg/dl ya da semptomatik ise 2 cc / kg dan %10 DX İV bolus 5- 10 dak.içinde ( özellşkle prematurede hızlı verilmemeli 2 dakika içinde 1 cc olacak sekilde verilmeli intrakrial kanama !)
boolus tedavi ardında 6-8 mg/kg / dak olacak sekilde perfuzyon

kalsiyum <7 ise  asemptomatik bile olsa 50-75 mg/kg kalsiyum oral ya da parenteral  eklenir. bolus kalsiyum önerilmez.

hematolojik takip: renal ven trombozu, açısında idrar takibi,  polistemi varlığında hidrasyon , bilirubin takibi. trombositopeni takibi.

 konjeital anomali takibi

SU ÇİÇEĞİ

Erişkinlerde ve özellikle immünitesi bozuk olanlarda daha ağır ve komplikasyonlu seyretmektedir.  İnkübasyon periyodu 14-16 gündür.
 Bulaştırıcılık döküntüden 2 gün önce başlar ve genellikle döküntü çıktıktan sonra 4-7 güne kadar devam eder.
 Serolojik çalışmalar sonrasında bağışık olmayan sağlık personeline 4-8 hafta ara ile iki doz aşı önerilir.

Doğumdan 5 gün önce ve 2 gün sonra su çiçeği geçiren annelerin bebeklerinde su çiçeği görülme riskli yüksektir. Bu bebeklere VZIG  ya da IVIG  yapılmalı.

Bağışık kabul edilenler;
 – İki doz aşılı olduğunu belgeleyenler
– Su çiçeğine karşı bağışık olduğunun laboratuvar kanıtı olanlar
– Su çiçeği hastalığını geçirdiğinin laboratuvar doğrulaması olanlar
 – Su çiçeği veya herpeszoster tanısı doktor tarafından konmuş veya kanıtlanmış olanlar

Aşı sonrası serolojik çalışmaya gerek yoktur.

 İki doz aşı yapıldığında erişkinlerde en az 5 yıl % 97 antikor saptanmakta, 1-11 yıl sonra %25-31’inde antikor kaybolmaktadır.
Antikor kaybolsa da hücresel immünite koruyuculuk oluşturmaktadır.

su çiçeğinde asiklovir kullanım endikasyonları:
-12 yaş üstü,
-ailede su çiçeği geçiren varsa viral yük fazla olacağı için,
-kronik akciğer ve cilt hastalığı olanlar,
-salisilat kullananlar,
-kısa ya da uzun sureli   inhale kortikosteriod alanlar,

özellile ilk 24 saatte verilirse etkilidir. 20 mg/ kg doz başına. 4 dozda verilir. 7 gün.

immun suprese ve uzun süreli KS alanlara İV tedavi önerilir.

aşılı olanlarda su çiçeği teması olursa salisilat kulllanılmamalıdır.

aşıya  rağmen %20 olguda su çiçeği görülebilir.