5 Yaş Altı Çocuklarda Astıma Genel Bakış ve Akut Atak Tedavisi

Astım,  hava yolları aşırı duyarlılığı  ve kronik solunum yolu inflamasyonu ile seyreden kronik bir hastalıktır. 

Klinikte hışıltı, öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı vardır. Çoğunlukla viral ÜSYE ile ilişkilidir. Çocuklarda 5 yaş altı sıktır.

 Tanı klinik, astım için risk faktörleri varlığı ve tedaviye verilen yanıta göre konur.

 Astım takibinde tedavi kadar, sigara dumanı gibi tetikleyici faktörlerden uzak durmak gibi koruyucu faktörler de önemlidir.

Astımı Tetikleyici Etkenler:  viral enfeksiyonlar , egzersiz ,fiziksel aktivite ,  çevresel  allerjenler ,  çevre değişiklikleri, irritanlar , ilaçlar , psikolojik faktörler , gıda katkı maddeleri.

Astım kontrolunun değerlendirilmesi:  

Son 1 ayda :

 1-semptom sıklığı haftada birden fazla , 

2-aktivite kısıtlılığı: egzersizle çabuk yorulma gibi,

 3-gece öksürüğü ile uyanma, 

4-ilaç ihtiyacı haftada birden fazla .

bu  semptomların 3-4 tanesi varsa kontrolsüz astım, 1-2 tanesi varsa kısmen kontrolü astımdır.

Astımda koruyucu tedavi kimlere verelim?

Astım semptomları var ve ataklar yıl boyu 3 ten fazla, viral ilişkili ataklar sık değil ama şiddetli seyrediyorsa,

Astım tanısı şüpheli ve sık wheezing atakları var ,ataklar  6-8 haftada bir tekrarlıyorsa semptomların astıma bağlı olup olmadığının değerlendirilmesi için bu hastalara da astımı kontrol edici tedavi başlanmalı.

Günümüzde astım koruyucu tedavide düşük doz inhale KS ler önerilmektedir.

Tanı koymak için  3 aylık düşük doz KS tedavisi uygulanır.

Alternatif olarak LTA  ( lokotrien antagonistleri) ya da aralıklı IKS verilebilir.

Atak sırasında kısa etkili beta agonist verilir.

Düşük doz KS ler :

Budesonid nebül  : 500 mikrogram ( 1 yaş üstü)

Flutikazon  proprionat:  100 mikrogram ( 4 yaş üstü)

Orta doz KS ler:
budesonid: 1mgr.
flutikazone : 250 mcgr. 12 yaş üstü 500 mcgr.

Piyasadaki preparatlar:

Budesonid nebul:    Pulmicort , Cortair, Budecort   0.25 mg/ml - 0.5 mg/ml ( 2 ml.lik)

Flutikazon proprionat:    Flixotide 50 - 125 mikrogram inhaler.

                                          Flixair , Flixotide nebul 0.5 mg/ 2 ml.

İngiliz Toraks Derneği astım rehberinde 5 yaş altı çocuklarda  ikinci basamak tedavide İKS tedavine düşük dozda başlanmasını önerir.  Ancak KS kullanılamadığı zaman LTA önerilir.

Üçüncü basamakta 5 yaş altı çocuklarda 200-400 mcg/gün Budesonid İKS tedavine cevap alınamassa,  tedaviye LTA eklenmesini önerir.

Amerikan Kalp Akciğer Enstitüsü düşük doz  İKS tedavisi, alternatif tedavi kromolin yada LTA önerir . İKS cevap alınamassa üçüncü basamak tedavide orta doz İKS tedavisi önerir.

Üçüncü basamak tedaviye geçmeden önce ( ikinci basamaktaki düşük doz İKS tedavisine yanıtsızlık durumunda ) ilaç dozunun doğruluğu, çevresel faktörler, sigara dumanı maruziyeti, semptomların astıma bağlı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

Bu üçüncü basamak tedaviye de cevap  alınamassa alerji uzmanına sevk gerekir.

Çocuklarda inhaler steroidler:

İlaç                              Düşük doz /günlük     Orta/ günlük   Yüksek /günlük (mikrogram)

Budesonid nebul                   100-200             >200-400              >400

Flutikazon  proprionat          50-100               >100-250              >250

Tedaviye başlandıktan  2-3 ay sonra tedaviye yanıt değerlendirilmeli.

İnhaler cihazlarda 4 yasa kadar yüz maskeli tüp, 4-5 yaş üstü ağızlıklı aracılı tüp , alternatif olarak nebulizator kullanılır.

AKUT ASTIM TEDAVİSİ:

Beş yaş altı atak başladığında   hemen evde  ilk bir saat içinde kısa etkili beta2 agonist (salbutamol)  20 dk. ara ile 2’şer puf , üç kez uygulanmalı ve 1. saatin sonundaki  yanıta bakılmalı.

 Eğer semptomlar düzelir ise, başka tedaviye gerek yok.

 Ama ilk 2 saatte 6 puf’tan fazla salbutamol ihtiyacı  olursa veya 1 saatte bronkodilatatör tedavi ile düzelme olmaz ise acile gitmesi söylenmeli.

Semptomlarda düzelme olmasına rağmen, 3-4 saat içinde semptomlar tekrarlarsa ve 10 puff’dan daha fazla salbutamol verme ihtiyacı olursa gene acile gitmesi söylenmeli.

Acilde atak tedavisi: 

1- Hemen oksijen  verilmelidir. Oksijen saturasyonu  % 94-98 arasında tutulmalıdır. Puls oksimetre ile takip önerilir.

2. Bronkodilatatör tedavi : Salbutamol tedavisi aracı tüp ile inhaler şekilde veya nebülizatör ile uygulanabilir.

Salbutamol aracı tüple başlangıç dozu 2 puf (1 puf=100mcg ) verilir,  ancak ağır ataklarda 6 puffa kadar çıkılabilir.

Nebülizatör ile 2.5 mg salbutamol 3 cc SF ile verilir.

3- Orta ve ağır atakta tedaviye ipatropium bromür eklenmesi  (250 mcg nebulizatör )ile tedaviye cevabın daha iyi olduğu gösterilmiş.

4- Sistemik KS : 1 -2 mg/kg doz metilprednizolon (max.doz  2 yas altı 20 mg, 5 yaş 30 mg) , 3-5 gün kullanılması yeterlidir,  doz azaltılmadan kesilebilir.

İM uygulamada doku atrofisi olabilir, oral tercih edilir. Ancak kusan, solunum sıkıntısı olan hastada İV verilmesi tercih edilmelidir.

Akut atakta inhale KS kullanımın etkisi tartışmalıdır.

5-Ciddi ataklarda 2 yaş üstü hastada magnezyum  sülfat yavaş infüzyon tek doz 40-50mg/kg  20-60 dakikalık  infuzyon ile verilebilir. hafif atakta etkisi gösterilememiştir.

6-Teofilin atak tedavisinde yeri yok.

7-Epinefrinin astım atağında yeri yoktur.

8-Lökotrien antagonistlerinin akut atak tedavisinde etkisi yoktur.

9-Mukolitikler, göğüs terapisi ve aşırı hidrasyon önerilmemektedir.

Taburculuk Sonrası Yapılması Gerekenler :

1-Oral kortikosteroidler: 1-2 mg/kg/gün (max. 40 mg/gün) 3-5 gün süresince oral KS verilmelidir.

2-Kurtarıcı tedavi : Semptomatik durumlarda kısa etkili beta agonist verilmelidir.

Ipratropium bromür ihtiyaç ortadan kalktığında hemen kesilebilir.

3- Inhale KS:  Inhale  KS tedavisi taburculuk öncesinde başlanmalı, hastanın kullanıldığı dozu 2-4 haftalık süreçte arttırılmalıdır.

4- Atağa neden olan risk faktörleri değerlendirilmelidir.