Çocuklarda Akut Gastroenterite Genel Bakış

Akut Gastroenterit :

dışkı kıvamının yumuşaması ve/veya sıklığının artması (günde 3 veya daha fazla) olarak tanımlanır.Ateş veya kusma eşlik edebilir. ishal genel olarak 7 günden daha kısa sürer ve 14 günü aşmaz.Klinik bulguların ağırlığı dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarıyla ilişkilidir; hastanın yaşından çok etkene bağlıdır.                                                           Kötü beslenmiş çocuklarda komplikasyon riski daha yüksektir.                                     Çocuklarda gastroenterit etkenleri: 1 yaş altında rota, norovirus, adeno ve Salmonella;   1-4 yaş arasında rotavirus, norovirus, adenovirus ve Salmonella, Campylobacter ve Yersinia;                                                                                                                                  5 yaş üzerinde Campylobacter, Salmonella ve rotavirus.

İshalli çocuklarda ilk önce dehidratasyonu olup olmadığına bakılmalıdır, kilo kaybı sorgulanır, vital bulgular ve bilinç durumu değerlendirilir.

 Ayrıntılı öykü ve geniş fizik muayene yapılmalıdır.

İshalin süresi, dışkının sıklığı, rengi, miktarı, kan ve mukus içerip içermediği sorgulanır.

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar : ateş, genel görünüm, cilt rengi, turgor, tonus, malnütrüsyon bulguları, kapiller doluş zamanı, karında hassasiyet ve bağırsak sesleridir.

 Kusmaları ve dehidratasyonu olan çocuklarda serum elektrolitlerinin belirlenmesi gerekir. Ateş ve kusmanın eklenmesiyle ortaya çıkabilecek dehidratasyon klinik tablonun ağırlığından sorumludur.

Viral ishal, özellikle 5 yaş altı çocuklarda sıktı, en sık etken  rotavirustur.

Rotavirus enfeksiyonu 2 yaş altındaki çocuklarda sıktır, sulu dışkılama ve kusma ile karakterizedir. Özellikle ilk atak ise sıklıkla  dehidratasyon, asidoz ve elektrolit bozukluğuna neden olur. İnkubasyon süresi kısadır,  genellikle sulu ishal ve kusmanın başlaması 48 saatten kısadır,hafif bir ateş olabilir, kusma ilk 2 gün fazladır.  Rotavirus ishali akut bakteriyel gastroenteritlerden ateş ve kusmanın erken ortaya çıkması, 2 yaş altı çocuklarıda görülmesi  ve daha serin havalarda görülmesi ile ayrılır.

Viral gastroenteritlerde  rehidratasyon sağlanması tedavinin esasını oluşturur.

Hafif ve orta şiddetli hastalarda  ORS uygulanması  yeterlidir.

ORS tedavisi ile parenteral tedavi arasında önemli bir klinik farklılık olmadığı saptanmıştır. ORS nin  elektrolitlerin ölçülemediği durumlarda kullanılması, çocuğun susuzluk derecesine göre ihtiyacını kendi belirlemesi , sıvı yüklenmesi ve IV tedavi deki flebit riskinin olmaması avantajıdır.

ORS, hafif dehidratasyonda 50 mL/kg/3-4 saat, orta dehidratasyonda 100 mL/ kg/3-4 saat, ağır dehidratasyonda 100-150 mL/kg/3-4 saat olacak şekilde başlanmalıdır.

Çocuk 4 saat sonra değerlendirilmeli, idrar çıkışı varsa, turgor normale döndüyse beslemeye başlanmalıdır.  İdame tedavisinde, orta derecede dehidratasyonlularda ishal durana kadar, 100 mL/kg/24 saat ORS verilmesi önerilir.

Pratik olarak, dışkı miktarına eşit ORS verilmesi, hesaplanamıyor ise her dışkı için 10-15 mL/kg  ORS/s eklenmesi önerilir.

Parenteral sıvı  tedavisi  ağır dehidrate olgularda 20 mL/kg % 0,9 NaCl 10-30 dk içinde verilmelidir.   İV tedavinin amacı, hipovolemiyi önlemek, elektrolit düzensizliğini sıvı gereksinimleri karşılamaktır.

Parenteral sıvı tedavisi endikasyonları :  bilinç kaybı , ağır dehidratasyon,  şok, yaşı 6 aydan küçük ve prematüre bebek, 3 aydan küçük olup ateş 38 derece, 3-36 ay arası olup ateşi 39 derece, kanlı dışkı, idrar çıkışı iyi olmayanlar, oral sıvı alımı yeterli olmayanlar, inatçı kusmaları olanlar, ileus şüphesi olanlar .

AGE de özellikle antimotilite ilaçlar, antidiareik ajanlar, antisekretuvar ajanlar, adsorbentler kullanılmamalıdır.

AGE tedavisinde  son yıllarda probiyotiklerle ilgili çalışmalar vardır.

Probiyotiklerin (Lactobacillus GG ve Saccharomyces boulardii) antibiyotik ile ilişkili ishalde etkili olduğu gösterilmiştir.

ESPGHAN ve ESPID, çocuklarda akut ishal tedavisinde ORS ile birlikte Lactobacillus GG ve S.boulardii’nin kullanımı önermektedir . Ancak, yararlı etkilerinin suşa özgü ve doza bağımlı olduğu unutulmamalıdır. Hangi tür/türlerin en etkili olduğu ve en iyi fayda sağlayan dozu henüz kesin olarak bilinmemektedir. Tek başına etkin olan bir probiyotik suş, bir karışım içinde etkinliğini kaybedebilir. Yine, probiyotiklerin ishalin süresinde sağladığı birkaç saatlik veya bir günlük kısalmanın pratikteki anlamı açık değildir. Maliyet etkinliği tartışmalıdır.

Tüm bu nedenlerle, antibiyotik ishalleri dışında, probiyotiklerin rutin kullanımı değil, hastaya göre değerlendirilerek kullanımı daha doğru olacaktır.

WHO sosyoekonomik seviyesi düşük bölgelerde  malnutre çoculara akut ishal tedavisinde 6 aydan küçük çocuklara 10 mg/gün, 6 ay ve üzerindeki çocuklara 20 mg/gün, 10-14 gün süreyle ağızdan çinko verilmesini önermektedir.

Gastroenteritli hastanın dışkı örneği ishal etkeni hakkında kabaca fikir verebilir.

Dışkıda lökosit aranması dışında mikrobiyolojik incelemelerin rutin olarak uygulanması gerekli değildir.

Mukus ve kan içermeyen sulu dışkı: enterotoksin, virüs veya protozoa’ya bağlı olabilir.

Dışkı kan veya mukus içeriyorsa: sitotoksin içeren bir bakteri, mukozal inflamasyona neden olan enteroinvaziv bir bakteri, veya E. histolytica gibi bir parazit düşünülmelidir.

E. histolytica enfeksiyonunda kan dışkının dış yüzündedir.

Eğer dışkı çok kötü kokuyorsa Salmonella ve Giardia akla gelmelidir.

Enterotoksin (kolera toksini veya Shiga toksin) veya virüslere bağlı ishallerde dışkı kokusu fazla değildir,

Dışkıda rotavirus antijenleri lateks aglütinasyon kitleri ile hızlı ve kolayca saptanabilir.

Dışkı örneğinin mikroskobik incelemesi ishalin etkeni hakkında yol gösterebilir.

Dışkıda lökosit varlığı kolitin göstergesidir; invaziv veya sitotoksin üreten bakteriler Shigella, Salmonella, Campylobacter, invaziv E. coli, STEC, C. difficile, Y. enterocolitica düşünülmelidir.

Sitotoksinle ilişkili ve invaziv bakteriyel ishallerde dışkıda polimorfonükleer lökositler bulunur, S. typhi enfeksiyonunda ise mononükleer hücre görülür.

Virüslere, enterotoksin üreten bakterilere veya parazitlere bağlı ishallerde genellikle dışkıda lökosit görülmez .

Dışkının rutin olarak parazit ve yumurtaları için incelenmesi gerekli değildir.

Ancak yüksek riskli bölgede yaşıyorsa, salgın söz konusu ise, ishal 1 haftadan uzun sürmüşse, dışkı kültüründe diğer enteropatojenler üremediyse veya hastanın bağışıklığı baskılanmışsa bu yönden de incelenmelidir.

G. lamblia trofozoitleri ve kistleri doğrudan dışkı yaymasında görülebilir. Kist ve trofozoitlerin atılımı aralıklı olduğu için taze dışkı örneğinin 3 kez incelenmesi, yoğunlaştırma yöntemlerinin kullanılması tanı konulmasını kolaylaştırır. ELISA ile antijen tayini daha duyarlıdır.

 E. histolytica taze dışkı örneği veya bağırsak duvar sürüntüsünün mikroskobik incelemesiyle tespit edilir. Ancak şekli nonpatojen olan E. dispar’dan farksız olduğundan ayırt etmek üzere monoklonal antikor enzim immunoassey veya polimeraz zincir reaksiyonu kullanılabilir .

Dışkı kültürü ile etkeni saptama olasılığı yüksek değildir. Ayrıca sonuçlar 2-3 gün sonra çıkar ki bu sırada genellikle hasta düzelmiş olur.

Bu nedenle ishali olan her çocukta dışkı kültürü yapmak gereksizdir.

Ancak salgınlarda toplum sağlığı açısından etkeni saptamak amacıyla, çok küçük çocuklarda, bağışıklığı baskılanmış hastalarda, uzun süren ishallerde, kanlı ishalde ve inflamatuar bağırsak hastalığının ayırıcı tanısında dışkı kültürü yapılmalıdır.

kaynak :

Çocuk Enf Derg 2009; 3 (Özel Sayı 1): 116-8 118 J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 116-8

J Pediatr Inf 2014; 8: 71-81