29 Aralık 2018 Cumartesi

AKUT FAZ REAKTANLARI

 CRP:
 CRP normal düzeyi genellikle < 0.3 mg/dL olarak kabul edilir. CRP’de yaşa ve cinsiyete bağlı da bazı farklılıklar olabilir, normalin üst sınırı erkeklerde (yaş/50) mg/dL, kadınlarda (yaş/50) + 0.6 mg/dL olarak kabul edilir. Hafif CRP yüksekliği 0.3-1 mg/dL olarak düşünülürken, >1 mg/dL genellikle önemli inflamatuvar olayı gösterir. CRP’de önemli yükselme (> 10 mg/dL) enfeksiyonu özellikle de bakteriyel enfeksiyonu gösterir. Hafif (0.3-1 mg/ dL) CRP yüksekliği, periodontit, obezite, sigara içimi, diabetes mellitus, üremi, hipertansiyon, fiziksel aktivite, oral hormon tedavisi, uyku bozukluğu, kronik yorgunluk, alkol alımı, depresyon, yaşlılık gibi noninflamatuvar veya hafif düzeyli inflamatuvar durumlarda görülebilir ve bazı yazarlar bu durumu parainflamasyon veya metainflamasyon (metobolik olarak tetiklenen inflamasyon) olarak adlandırır. Bu durumun enfeksiyon veya gerçek inflamasyonla ilgisi yoktur. CRP inflamasyon başlamasından sonra birkaç saat içinde serumda yükselmeye başlar. CRP’nin enfeksiyona bağlı olarak ikiye katlanma süresi yaklaşık 8 saat, serum yarılanma ömrü ise yaklaşık 19 saattir. Kişilerin kendi CRP değerlerinde başkalarına göre normal bireysel farklılıklar olabilir. Genellikle ≥ 1 mg/dL önemli inflamasyon veya enfeksiyonu gösterir. CRP enfeksiyonda hızla yükselir, sıklıkla bir gün içinde anormal yüksek sonuçlara ulaşılır. Genellikle klinik bulgu saptandığı gün CRP de yüksek bulunur. Yenidoğan bebeklerde enfeksiyon değerlendirilmesinde en uygun AFR CRP’dir. Normalin üst sınırının yenidoğan döneminde 1 mg/dL olduğu kabul edilir. CRP plasentadan geçmez veya minimal düzeyde geçer. Bu nedenle fetüs ve yenidoğanda yükselmesi anne kaynaklı değildir. Prematüreliğin derecesi veya gestasyonel yaş CRP’yi etkilemez. Yenidoğanda CRP enfeksiyonun yanı sıra inflamasyon veya doku hasarı yapan nonenfeksiyöz (asfiksi, respiratuvar distres sendromu, intrakraniyal hemoraji, mekonyum aspirasyon pnömonisi, annede preeklampsi gibi) durumlarda da yükselebilir. Yaşamın ilk 48 saatinde CRP’nin normal düzeyinde dalgalanmalar olabilir. Hasta fakat septik olmayan yenidoğanlarda enfeksiyon açısından yanlış CRP yüksekliği %5-15 olguda gözlenebilir. Cerrahi operasyondan sonra 4-6 saat içinde serum CRP yükselmeye başlar ve operasyondan sonra 2-3 gün içinde pik yapar (2.5-3.5 mg/dL gibi). Postop dönemde bu değerlerin üzerinde CRP yüksekliği genellikle ek inflamatuvar olayın veya eklenen enfeksiyonun olduğunu destekler. Ancak kan örneğinin lipemik veya hemolizli olması yanlış pozitif sonuca yol açabilir. CRP ve ESH yüksekliğinin gerçek inflamatuvar durumlarda paralel gitmesi beklenir. Ancak ESH’yi etkileyen bazı faktörlerin varlığında (anemi, son dönem böbrek hastalığı, monoklonal immünoglobülin yüksekliği gibi) eğer eşlik eden enfeksiyon veya başka inflamatuvar olay söz konusu değilse CRP’de yükselme olamadan ESH yükselebilir. Ayrıca aktif sistemik lupus eritematozusta (SLE) anlamlı CRP yüksekliği olmadan yüksek ESH gözlenebilir. Ancak aktif SLE’de serozit veya kronik sinovit varsa CRP de oldukça yüksek olabilir. Serozit veya sinoviti olmayan ateşli SLE hastasında önemli CRP yüksekliği (> 6-7mg/dL) olaya bakteriyel enfeksiyonun eşlik ettiğini destekler. CRP’nin yarılanma ömrünün kısa olması ve enfeksiyon/inflamatuvar durum başladıktan sonra saatler içinde yükselmeye başlaması özellikle enfeksiyonlarda tedavinin değerlendirilmesinde önemlidir. Bu çerçevede tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından 1-2 günlük aralarla CRP’nin değerlendirilmesi tedavi için yol gösterici olabilir.

 Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH):

 ESH yüksekliği, sistemik ve lokalize inflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıklarda, malign neoplazmlarda doku hasarı, doku iskemisi ve travmada yükselebilir ancak enfeksiyonlarda diğer nedenlerde olduğundan daha fazla yükselmeye meyleder. Yaş ve cinsiyete göre ESH değişebilir. Üst sınır olarak erkeklerde (yaş/2), kadınlarda (yaş + 10)/2 mm/saat kabul edilebilir. ESH yarılanma ömrü 4-6 gün kadardır. ESH takibi genellikle haftalık sürelerle yapılabilir. Bazı eritrosit anormallikleri (orak hücreli anemi, anizositoz, sferotoz, mikrositoz, polisitemi gibi) aşırı lökositoz, aşırı yüksek serum safra asit düzeyleri, kalp yetmezliği, hipofibrinojenemi, kaşeksi, pıhtılı kan veya kanın ölçüm öncesi fazla bekletilmesi, düşük oda ısısı gibi faktörler ESH’yi azaltır ve inflamasyon varsa beklenenden düşük değerler bildirilmesine yol açabilir. ESH ölçümünde EDTA’lı veya sitratlı tüp kullanılır, kan alındıktan sonra en geç 4-6 saat içinde çalışılmalıdır. Ölçüm milimetre/ saat olarak bildirilir. Bazı ticari sistemler sonucu 4-20 dakika gibi daha erken sürede de bildirebilir. Kadınlarda sedimentasyon düzeyi erkekler göre daha yüksektir, mensturasyon, gebelik, oral kontraseptif kullanımında geçici yükseklikler saptanabilir. Gebelerde ESH, gebeliğin ikinci yarısında genellikle daha fazla olmakla birlikte gebelik döneminde anemi yoksa bile 14-70 mm/saate kadar yüksek olabilir. Normal ESH değerleri genellikle erkeklerde 50 yaş altında < 15, 50 yaş üzerinde < 20, kadınlarda 50 yaş altında < 20, 50 yaş üzerinde < 30, yenidoğanda ilk günlerde 0-2 mm/sa, yenidoğan-ergenlik arasında 3-13mm/saattir. ESH özellikle kronik enfeksiyonlarda (osteomiyelit, septik artrit ve bazen tüberküloz gibi) ve otoimmün hastalıklarda (özellikle polimyaljia romatika, temporal arterit, JRA, SLE, gibi) yüksek olup, yüksek olduğu durumlarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Çocuklarda romatoid artrit, kawasaki hastalığı ve bazen SLE gibi non enfeksiyöz inflamatuvar/otoimmün durumlarda ESH tanı ve tedavi izleminde kullanılabilir. Sistemik juvenil idiyopatik artrit (sJIA)’te ESH genellikle 100 mm/saati geçer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak izlenebilir, aktif hastalıkta normal ESH beklenmez. sJIA’da klinik düzelme saptanmadan sedimentasyonun trombosit sayısı ile birlikte beklenmedik düşüşü (normal düzeylere inmesi) makrofaj aktivasyon sendromunu akla getirmelidir. Makrofaj aktivasyon sendromunda feritin/ESH oranı > /80 olması makrofaj aktivasyon sendromu için bir biomarker olabilir. Solid tümörlerde sedimentasyonun yüksek olması (genellikle >100 mm/sa) metastazı destekleyebilir. Yenidoğan döneminde ESH ilk günlerde 1-2 mm/sa, 8. günde 4 mm/sa, 14. günde 17 mm/sa olabilir. CRP, genel olarak ESH’den daha iyi bir inflamasyon göstergesidir. ESH’nin yükselmesi tipik olarak iki tip proteinin (globülinler ve/veya fibronesen) yüksekliğine bağlıdır. Bunlar arasındaki farkı ayırt etmek için fibronesen ve/veya globülin (serum protein elektroforezi gibi) bakmak yararlı olabilir. ESH inflamasyon, enfeksiyon durumları yanı sıra inflamasyon olmadan da yükselebilir. CRP yüksek olmadan sadece ESH’nin yükselmesi enfeksiyon ve diğer inflamatuvar faktör dışı ESH yüksekliğini işaret eder. Anemi, gebelik, yaşlılık gibi durumlarda orta düzeyde sedimentasyon yüksekliği olabilir. Makrositoz, kalp yetmezliği, gebelik, son dönem böbrek hastalığı, maligniteler, fibrojen ve diğer akut faz reaktanlarını artırarak ESH’yi artırır. İleri yaş, anemi, makrositoz, yüksek ortam ısısı, sedimentasyon tüpünün eğik tutulması ESH’yi artıran enfeksiyon ve klasik inflamasyon dışı diğer faktörler arasındadır. Bunun yanı sıra aşırı lökositoz, polistemia, sferositoz, akantositoz, mikrositoz gibi eritrosit anormallikleri hipofibrinojenemi, hipogamaglobulinemi ve hiperviskozite yapan disproteinemiler ve kanın test öncesinde yeterince karışmaması, pıhtılı kan ve test tezgahında vibrasyon ESH’yi azaltan faktörler arasındadır. ESH’yi artırıcı AFR olan proteinlerinin artması ve ESH’yi etkilemesi için genellikle en azından 24 saat gerekir. Aynı durum iyileşme süreci için de geçerlidir.


kaynak:


 J Pediatr Inf 2017; 11: 53-55 Akut Faz Reaktanları (Eritrosit Sedimentasyon Hızı, CRP) 55 Hacımustafaoğlu M.




Prokalsitonin (PCT):
 PCT son yıllarda özellikle enfeksiyona spesifik olduğu kabul edilen bir akut faz reaktanı olarak düşünülmektedir. Normal düzeyleri < 0.5 ng/mL’dir. Prokalsitonin konsantrasyonları yaşamın ilk 48 saatinde normalde de dalgalanmalar gösterebilir. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarında ≥ 0.5 ng/mL özellikle > 1 ng/mL düzeylerinin akut piyelonefrit ve renal hasarı öngörmede yararlı olduğu öne sürülmüştür. Ayrıca PCT’nin acile başvuran ateşli çocuklarda ve lokalize bulgusu olmayan ateşli çocuklarda ciddi bakteriyel enfeksiyonu öngörmede C-reaktif protein (CRP) ile birlikte ve bazı çalışmada CRP’den daha iyi bir belirteç olarak kullanılabileceği öne sürülmektedir. PCT’nin nötropenik ateşin değerlendirilmesinde bakteriyel enfeksiyonu göstermede hatta CRP’ye göre daha yararlı olabileceği yönünde çalışmalar vardır. Ancak birçok yazar prokalsitoninin enfeksiyonu diğer inflamatuvar durumlardan ayırt etmede rolüne yönelik daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtmektedir. PCT kalsitoninin prekürsörü bir peptid olup (prohormon) trioit bezi parafoliküler hücrelerden salınır. < 72 saat yenidoğanlarda dalgalanmalar olabilir, bu nedenle referans değerleri net değildir, > 72 saat ve erişkinlerde normal düzeyler ≤ 0.15 ng/ mL’dir. Enfeksiyona yanıt olarak saatler içinde artmaya meyleder ve yarılanma ömrü 25-30 saat kadardır. Renal disfonksiyon PCT değerlerini etkilemez. Genellikle 0.15-2 ng/mL düzeyler orta düzeyli PCT artışı olarak nitelendirilir ve lokalize hafif orta bakteriyel enfeksiyonlarda, enfeksiyon dışı sistemik inflamatuvar yanıtta, tedavi edilmemiş son dönem böbrek hastalığında görülebilir. Yüksek PCT düzeyleri (> 2 ng/mL) bakteriyel sepsis, ciddi lokalize bakteriyel enfeksiyon (ağır pnömoni, menenjit, peritonit, akut piyelonefriti gibi) ağır nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlar (majör yanıklar, ağır travma, akut multi organ yetmezliği, majör abdominal veya kardiyotorasik cerrahi gibi) ayrıca medüller tiroid karsinomlarda (> 10.000 ng/mL) görülebilir. Viral enfeksiyon ve nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlarda (otoimmün hastalıklar ve kronik inflamatuvar durumlar gibi) PCT nadiren 0.5 ng/mL’yi geçer. Akut faz reaktanı olarak prokalsitonin yüksekliği serum kalsitonin düzeylerini yükseltmez. Prokalsitonin yarılanma ömrü 30 saat kadardır ve dolaşımda değişmeden kalır. Yapılan çalışmalar sepsisli hastalarda daha yüksek PCT düzeylerinin ağır sepsis ve septik şok riskini arttırdığı ve sağkalım prognozunu ağırlaştırdığını göstermiştir. Tedaviyle PCT düzeyleri düşer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak kullanılabilir. Lokal bakteriyel enfeksiyonlar ve lokalize apseler PCT düzeylerini yükseltmez. PCT bakteriyel sepsis tanı ve risk değerlendirmesinde üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSE) olan çocuklarda akut piyelonefritin tanı ve skar riskinin tahmininde, bakteriyel viral enfeksiyon (menenjit dahil) ayrımında antibiyotik kararında ve antibiyotik yanıtının değerlendirilmesinde, postoperatif, ağır tavma, yanık, multi organ yetmezliklerinde, sekonder bakteriyel enfeksiyonun tanısında kullanılabilir. Pediatrik nötropenik ateş ve febril nötropenideki baktereminin değerlendirilmesinde CRP’den daha iyi belirteç olduğu öne sürülmektedir. PCT fungal veya viral enfeksiyonlarda veya sepsiste anlamlı sonuç vermez, sistemik yanıtı olmayan lokal enfeksiyonlarda veya intraselüler enfeksiyonlarda (mikoplazma gibi) yükselmez.


kaynak:
J Pediatr Inf 2017; 11(4): 196-197  Hacımustafaoğlu M.








Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar

Akut tonsillofarenjit ayırıcı tanısında özellikle grup A streptokok (GAS) olmak üzere streptokoklar nonspesifik viral tonsillofarenjit, infeksiyöz mononükleoz, herpes simpleks virüs (HSV), enterovirüsler, adenovirüsler görülür. Ayrıca primer etken olmamakla birlikte birçok mikroorganizma [influenza ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) gibi viral, klamidya, mikoplazma, difteri, pertussis gibi diğer bakteriler] kendi tipik hastalık tablolarının bir parçası olarak tonsillofarenjit görünümü sunabilirler. Bu soruda pratikte olguların çok önemli bir bölümünü oluşturan özellikle GAS tonsillofarenjit viral tonsillofarenjit ve Epstein-Barr virüs (EBV) tonsillofarenjitleri laboratuvar yaklaşımları üzerinde durulacaktır. Hastayı muayene eden hekimin öykü ve klinik bulguların çok önemli olduğunu bilmesi ve olguların önemli bir bölümünde laboratuvar tetkikine gerek olmayabileceğini akılda tutması yararlıdır. Grup A beta-hemolitik streptokok tonsillofarenjiti: GAS, Streptococcus pyogenes olarak bilinir, bakteriyel akut farenjit/tonsillit/tonsillofarenijitin en sık nedenidir. Çocuklarda bir meta-analizde boğaz ağrısı ile başvuran çocuklarda %37 oranında saptanmıştır, bu açıdan viral tonsillofarenjitlerden sonra en önemli etken olarak karşımıza çıkar (%95 CI %32-43) (1). Beş-15 yaş grubunda ve okul çağında daha sık görülür. > 3 yaş çocuklarda tipik olarak akut başlayan ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, fizik muayenede eksüdatif tonsillofarenjit, damakta peteşi, hiperemik uvula, büyük kızarık tonsiller, büyük ağrılı/hassas anterior servikal lenfadenopati, bazı olgularda kızıl döküntüsüyle seyreder. Üç yaş altı çocuklarda ise GAS enfeksiyon bulguları daha farklıdır. Bu olgularda genellikle düşük ateş (< 38.3°C), uzamış burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ve anterior servikal adenopati ile seyreder ve bu klinik tablo infantil streptokokkozis olarak isimlendirilir (2). Akut tonsillofarenjit düşünülen bir çocukta etkenin bakteriyel (esas olarak GAS) veya viral olup olmadığı tedavi ve yönetimi açısından önemlidir. Viral tonsillofarenjiti düşündüren bulguların (konjunktivit, nezle, burun akıntısı, öksürük, ses kısıklığı, anterior stomatit, ishal gibi) olmaması yukarıda belirtilen GAS tonsillofarenjiti bulgularının olması özellikle 5-15 yaş okula giden çocuk ve kış ve erken ilkbahar mevsiminde olunması GAS tonsillofarenjitini destekler. Klinik olarak GAS tonsillofarenjitini düşündüren bu durumlarda mikrobiyolojik test yapılması (hızlı antijen tanı testi veya boğaz kültürü gibi) önerilir. Klinik olarak sadece viral lofarenjiti destekler bulgular varlığında ise mikrobiyolojik test (hızlı antijen veya boğaz kültürü) yapılması önerilmez (1,3,4). Ayrıca 3 yaş altı küçük çocuklarda da hızlı antijen testi veya kültür yapılması genellikle önerilmez. Hızlı antijen testi genellikle 1 saatten kısa sürede sonuçlanır ve pozitifliğinde kültür yapılmasına gerek yoktur. Ancak antijen negatif olduğu durumlarda GAS tanısı kuvvetliyse kültür yapılması önerilir, antijen negatif olsa bile kültür pozitif çıkabilir (%5-10 olasılıkla). GAS tonsillofarenjiti düşündüren bir olgudan ayrıca rutin kan tetkiki yapılması önerilmez. Başka bir nedenle yapıldığında lökosit sayısı normal veya artmış olabilir, orta C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gözlenebilir. ASO testinin akut tanıda anlamı yoktur ve istenmez. ASO testinin akut enfeksiyonda veya etkin tedavi edilmiş akut enfeksiyonda yükselmesi henüz beklenmez. ASO’nun yüksek bulunması önceki (1 aydan önce) ve muhtemelen tedavisiz veya yetersiz tedavi edilmiş GAS tonsillofarenjitleri olduğunu düşündürür. Özetle GAS tonsillofarenjitinde seçilecek ve yapılması gereken test boğaz kültürü veya hızlı antijen tanı testleridir. Boğaz kültürü GAS tonsillofarenjitinde altın standarttır. Yaklaşık bir gün içinde sonuç alınır, bazı durumlarda kültür inkübasyonu 48 saate uzatılabilir. GAS üremesi durumunda ek olarak kültür antibiyogram yapmaya gerek yoktur. Tedavide penisilin seçilecek ajandır, penisiline direnç henüz bildirilmemiştir. Kültür sonucunda GAS üremesi bildirildiğinde, hastanın klinik bulguları düzelmiş olsa bile nonsupuratif komplikasyonları önlemek için tedavi verilmelidir. Boğaz kültürü optimal sonuç vermesi açısından usulüne uygun alınmalıdır bunun için her iki tonsil ve farinks sürüntüsü alınmalı ve eküvyonun ucu ağız içi ve dile dokunmadan çıkarılmalıdır. Boğaz kültürü ayrıca GAS dışı diğer nadir farenjit etkenlerini de (grup C ve grup G streptokok, Arcanobacterium haemolyticum, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae gibi) saptayabilir. Bunların varlığı tedavi endikasyonu olabilir. GAS dışı grup C ve grup G streptokok tonsillofarenjitlerinin kliniğinin daha hafif olduğu ve genellikle akut romatizmal ateş ve post streptokokkal glomerülonefrit komplikasyonlarına yol açmadığı bilinmektedir. Enfeksiyoz mononükleozis: Genellikle EBV ve bazen sitomegalovirüs (CMV)’nin yol açtığı genellikle ve klasik olarak ergenlerde görülen bir klinik sendromdur. Ateş, farenjit, anterior ve posterior servikal lenfadenopati bazen difüz lenfadenopati splenomegali bazen hepatomegali ve periorbital/palpebral ödem ile karakterize bir klinik tablodur. Tonsillofarenjit GAS tonsillofarenjitine benzer. Ancak genellikle daha uzun sürer, penisilin tedavisine yanıt vermez. Ampisilin ve benzeri diğer antibiyotiklerle döküntü görülebilir. Hemogramda lenfositoz, kan tetkikinde aminotransferaz düzeylerinde artış EBV-VCAIgM pozitifliği, CMV’ye bağlı ise CMV-IgM pozitifliği görülür. Hızlı antijen testi negatiftir, boğaz kültürü normal florayı gösterir, tedavide antibiyotik verilmez. HSV (herpetik gingivostomatit dahil) enterovirüsler (herpangina, el ayak ağız sendromu gibi), adenovirüs (faringo konjunktival ateş) ve diğer nonspesifik viral enfeksiyonların tanısında; hızlı antijen testleri veya kültür, ayrıca nonspesifik kan tetkiklerinin anlamı yoktur, istenmez. Spesifik viral çalışmalar (PCR gibi) epidemiyolojik ve araştırma amaçlı bir durum yoksa istenmez. Tanı klinik bulgularla konulur ve tedavi buna göre yönlendirilir, antibiyotik verilmez.



kaynak:
J.Pediatr Inf 2018; 12(3): 124-125 Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar Hacımustafaoğlu



28 Aralık 2018 Cuma

AY AY BEBEK GELİŞİMİ


1 AYLIK:
Eller yumruk şeklindedir.
Yüzüstü başını kısa süre tutabilir.
Annesini tanır. Sesini ve kokusunu ayırt eder.
Ortalama 17-20 saatini uykuda geçirir.
İnsan sesine tepki verir.
Bir nesneye bakabilir ancak henüz uzanamaz.
15 cm. e kadar nesneyi orta hattın ötesine kadar takip edebilir.

2 AYLIK:
Yüz üstü yatırıldığında başını kaldırabilir.
Başını dik tutabilir.
İki elini kavuşturabilir.
Göz teması kurar.
Gülümseyerek memnuniyetini ifade eder.
Kucağa alınmayı ve kucakta olmayı sever.
Nesneleri 180 derece takip edebilir.
Anneyi tanır,  bilinçli gülümser.

3 AYLIK:
Yüz üstü yatırıldığında kollarına dayanak başını ve göğsünü kaldırabilir.
Eşyalara uzanır ancak uzanıp yakalayamaz.
Sırt üstü yatarken ellerini hareket ettirerek seyreder.
Müzikten hoşlanır.
Eline oyuncak verildiğinde  kısa bir süre tutabilir.
Agu sesini çıkarabilir.
4 AYLIK:
Yatarken bir yönden diğer yöne dönebilir. Genelde karın üstünden sırt üstüne doğru olur.
Herşeyi daha net görür.
Eşyalara uzanıp alabilir.
Elini ve elindeki nesneleri ağzına sokmaya çalışır.
Yüksek sesle güler.

5 AYLIK:
Ellerinden tutularak kaldırıldığında başı ile gövdesini aynı hizada tutabilir.
Destekli oturma hareketleri kısa süreli denenebilir.
Neşe ile çığlıklar atabilir.
Üzüm kadar küçük nesnelere dikkat edebilir.
Yüzükoyun yatarken kollarını iki yana açıp başını kaldırabilir.
Yüzüstü kalma süresi daha uzun olur.
Ayağını ağzına götürebilir.

6 AYLIK:
Kısa süre oturtulmaktan hoşlanır.
Eşyaya uzanır , ağzına götürür.
İki elini birleştirebilir.
İlk dişleri çıkmaya başlayabilir.
Annesini ve biberonunu görünce heyecanlı sesler çıkarır.
Kitap okunmasından hoşlanabilir.
Yer zemininde oyuncakları ile vakit geçirmekten hoşlanır.

7 AYLIK:
Yardımsız oturabilir.
Emeklemeye başlar.
Bir elindeki eşyayı öbür eline geçirebilir.
Aynaya bakmaktan hoşlanır.
Elindeki oyuncağını ağzına götürür.
İstediği yapılmassa ağlar.
Azarlanınca ya da sevilince tepki gösterir.
Etrafındaki yabancı insanları yadırgar.

8 AYLIK:
Tutunarak kalkmaya çalışır.
Topla oynamayı sever.
Bir yere tutunarak ayakta durabilir.
Ce-ee oynamayı sever.
Kraker gibi parmakla tutulan  bir yiyeceği yiyebilir.
Duyduğu sese yönelir.
Baş-baş yapabilir.

9 AYLIK:
Tutunarak kalkmaya çalışır.
Topla oynamayı sever.
Bir yere tutunarak ayakta durabilir.
Ce-ee oynamayı sever.
Kraker gibi parmakla tutulan  bir yiyeceği yiyebilir.
Duyduğu sese yönelir.
Baş-baş yapabilir.

10 AYLIK:

Tutunarak ayağa kalkabilir.
Ayakta tay-tay durabilir.
Küçük cisimleri yakalayabilir.
Elindekini isteyerek atabilir.
İsmi ile çağrılınca tepki verir.
Eşyaları işaret parmağı ile gösterebilir.
Küçük cisimleri yakalayabilir.

11 AYLIK:
Ayakta durabilir.
Mobilyalara tutunarak yürüyebilir.
Ayaktayken düşmeden oturabilir.
Çekmece içlerini boşaltmaktan çok hoşlanır.
Baba meme mama dede gibi sözcükleri söyleyebilir.
Bardaktan tek başına su içebilir.
Şekil ve boyutlarla ilgilenir. Oyuncağında küçük parçaları büyük parçanın içine koyar.
Emekleyerek merdiven çıkabilir.

12 AYLIK:
Bir elinden tutulursa yürüyebilir.
Basit emirleri anlar.
2-4 kelimeyi anlayarak konuşur.
Giyinirken annesine yardım eder.
Resimli kitaplara bakmaktan hoşlanır.
Tencere tava gibi mutfak eşyaları ile oynamaktan hoşlanır.
Eline kalem verildiğinde karalama yapabilir.
Top ile oynar,  topu size geri atabilir.
Işığı açıp kapatabilir.
Ev kazalarına dikkat!!


27 Aralık 2018 Perşembe

yeni meningokok aşıları şeması


Menengokok aşıları:

ACYW konjuge aşıları :

 ACWY-D (Menactra), ACWY-TT (Nimenrix), ACWY-CRM (Menveo)


1-     Nimenrix  : 2 + 1 şeması ( 2. -4. ay ve 12. ay),
                    12.aydan sonra tek doz.

2-    Menactra :  9 -13.ay  2 doz .
                  2 yaşından sonra  tek doz .

3-    Menveo : 3 + 1 şeması  (2. -4. -6. ay ve 12. Ay) 
                 2 yaşından sonra  tek doz .


 B aşıları:

 4CMenB (Bexsero)  :  3 + 1 şeması (2.- 4.- 6. ay ve 12.ay).


Diğer aşılarla birlikte uygulanabilir.

AKUT FAZ REAKTANLARI




1-Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) :

Hastalığın seyrini ve tedaviye yanıtını değerlendirmek için kullanılır.
Bakteriyel enfeksiyonların çoğu ve mikobakteri  enfeksiyonlarında ESH yüksektir, viral, enfeksiyonlarda genellikle normal veya hafif yüksektir. Bir ay-12 yaş arasında ≤10 mm/saat, 12 yaş üstü erkeklerde ≤15 mm/saat ve 12 yaş üstü kızlarda ≤20 mm/saattir.

2- C-REAKTİF PROTEİN:

Enflamasyon ve doku hasarında karaciğerden sentezlenir.
Enfeksiyon başlangıcından 12 saat sonra  yükselmeye başlar.
 Yarılanma ömrü kısadır <24 saat;  tedavinin etkinliği hakkında fikir verir.
CRP değeri 20 mg/L ye kadar  viral enfeksiyonda da görülebildiğinden bakteriyel – viral ayrımında yol göstericiliği sınırlıdır.
 20-40 mg/L ye kadar şüpheli, CRP>40 mg/L olması bakteriyel olasılığı kuvvetlendirir.
Ağır bakteriyel enfeksiyonlarında CRP >80 mg/L düzeylerinde olur.
 Bazen adenovirus, influenza, kızamık, kabakulak gibi bazı viral enfeksiyonlarda da  CRP değeri 100 mg/L üzerinde ölçülebilir.

C-reaktif proteinin aşırı arttığı durumlarda prozon fenomeni nedeniyle yalancı olarak negatif ölçülebilir.
Yenidoğan sepsisi tanısında CRP tanıya yardımcı olabilir.
CRP’nin yenidoğan sepsisi için negatif prediktif değeri % 98’in üzerindedir.

3-PROKALSİTONİN:   ( PCT )

CRP’den daha önce yükselir.
PCT >0.5 ng/ml olması invazif bakteriyel enfeksiyon için risk faktörüdür.
 PCT < 0.5 ng/ ml olması bakteriyel enfeksiyonu dışlamada CRP den daha anlamlıdır.
  
Bir meta analizde ağır bakteriyel enfeksiyonlar için riski ön görmede CRP>80mg/L, PCT >2ng/ml  olarak verilmiştir.

4- HEMOGLOBİN:

Anemi enfeksiyon hastalıklarında genellikle sık görülen bir durumdur.

5- LÖKOSİT SAYISI:

Lökosit sayısının 30.000/mm3  üzerinde olduğu durumlarda enfeksiyonlar, bağ dokusu hastalıkları ve Kawasaki hastalığı olasılığı yüksektir.
Miyeloid lökomoid reaksiyon:
 perifer kanda 50.000/mm3  üzerinde ve  <% 5 immatür myeloid hücrelerin varlığıdır ve en sık olarak ağır bakteriyel enfeksiyonla ilişkilidir .
Viral enfeksiyonlar bu duruma yol açmaz.

Nötrofili:
 Bakteri ve mantar hücre duvarı ürünleri, egzotoksinler ve endotoksinler nötrofili yapar.
Enfeksiyon dışında  glukokortikoid, epinefrin gibi hormonal artışlar , travma, kırık, yanık, hipoksi, stres, asidoz, akut hemoliz durumlarında da yükselebilir.

Nötropeni :
Çocuklarda 1500/mm3  altındaki değerlerdir.
Viral enfeksiyonları sırasında EBV, CMV, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, roseola infantum ve HIV enfeksiyonunda görülebilir.
Yenidoğanlarda band nötrofil/total nötrofil oranının ≥0.2 olması halinde bakteriyel enfeksiyon olasılığı kuvvetlidir.

Lenfosit:
Bordetella pertussis lenfositozla ilişkili tek bakteriyel enfeksiyon hastalığıdır ve derecesi hastalığın ciddiyetiyle doğrudan ilşikilidir.
Boğmacada ateş ve akut faz yanıtı ortaya çıkmaz.

Ciddi derecede atipik lenfositoz (lenfositlerin >% 50’si) EBV enfeksiyonunda olabilir.
Daha hafif atipik lenfositoz (<% 10) CMV, hepatit A ve B, herpes virus 6,
herpes simplex, varicella-zoster, tüberküloz, sifiliz, salmonelloz ve sıtmada görülür.
Lenfosit sayısının 1.500/mm3 altında olması lenfopeni kabul edilir.
Bazı viruslar HIV, rubeola, poliovirus, suçiçeğinde görülür.
Tüberküloz gibi ağır granülomatöz infeksiyonlarda üretim baskılanır ve lenfopeni görülür.
 En sık nedeni protein-enerji malnütrisyonudur.

6- TROMBOSİT SAYISI:

CMV, EBV, HIV, rubella, hepatit B ve C virusları enfeksiyonları;
 endokardit, leptospiroz, sifiliz; toksoplazmoz; malaria, ricketsia infeksiyonu gibi enfeksiyonlarda düşebilir.


tetanoz proflaksisi


Tetanoz:

Çocukluk döneminde Aşılama :
Beşli kombine aşı içinde (DaBT-IPA-HiB) 2, 4, 6 aylarda ve 16.-24. aylarda;
İlköğretim 1. Sınıfta, DaBT- IPA içinde;
İlköğretim 8. sınıfta erişkin tip difteri-tetanoz aşısı (Td) uygulaması yapılır. Bu aşı 7 yaş altına uygulanmaz.
Td aşısı yaşam boyu on yılda bir tekrarlanmalıdır.

Aşı sonrası antikor oluşumu 4-7 günde başlar .
Aşı sonrası max. antikor titresine 2-4 haftada ulaşılır.
Primer 3 doz aşılama sonrası koruyuculuk başlar.
Üç doz aşı sonrası koruyuculuk % 100 dur ve on yıl sürer. Aşının 10 yılda bir tekrarı gerekir.

Tetanoz İG:
 proflakside standart doz yaş ve kilodan bağımsız 250 Ü dir. Yaralanma 24 saati geçtiyse 500 Ü yapılması uygundur.
Tedavide doz 3.000-6.000 Ü dir .

  Tetanoz hastalığı kalıcı bağışıklık bırakmadığı için hastalıktan iyileşme sonrasında aşılama yapılmalıdır.

Gebelikte aşılama: en az 15 gün ara ile 2 doz , son doz doğumdan 3 hafta önce olmalı.

Tetanoz proflaksisi:
Kirli yara:
1-yaralanmadan 6 saatten uzun zaman geçmesi
2-Geniş doku hasarı olan (major yanıklar gibi)
3- 1 cm.den derin yaralar
4- Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş
yaralar
5- Ateşli silah,
6- ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar
7- sivri cisimlerle delici yaralanmalar (steril olmayan enjeksiyonlar dahil)
8- Piyojenik infeksiyon bulgularının varlığı
9- Nekrotik doku varlığı
10-Kontaminantların (toprak, pislik, dışkı, ...) varlığı
11- Sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı
12- Yabancı cisim içeren yaralar
13- Parçalı kırıklar
14-arter kopması yada kesilmesi
15-ısırıklar.


Kişi en az 3 doz aşılı ise immun kabul edilir.
< 3 doz aşı ya da aşılama durumu bilinmiyorsa  immun değildir kabul edilir.
Son dozdan 5 yıl  geçmediyse temiz ya da kirli yarada  müdahele gerekmez.
İmmun  ise
kirli yara:  5 yılı geçtiyse tek doz aşı,
temiz yara: 10 yılı geçtiyse tek doz aşı

immun değil ise
kirli yara:  aşı   +  TIG
temiz yara : sadece aşı



yenidoğan tetanozu:

 YD bebeğin annesi  immun ise antikorlar bebeği korur. Hastalık gelişirse ilk 10 günde (3-10) baslar .ilk bulguları ağlama ve emmemedir. Yutma güçlüğü olur ve vücutta sertleşme ve intermittan kasılmalar başlar. Opistotonus denilen pozisyon olur.

Aseptik koşullarda dünyaya gelen, annesi aşısız bir yenidoğandan doğumdan  bir kaç gün sonra görülen emme güçlüğü ve konvülsiyon tanı koydurucur.

26 Aralık 2018 Çarşamba

Çocuklarda Kabızlık




Genelde kabızlık çocuklarda  istemli veya unutarak dışkı tutmayla oluşmaktadır. Dışkı sertleşince daha zor ve daha az sıklıkla atılır. Sertleşen dışkı anal irritasyon ve anal fissür gelişimine, bunun sonucunda da dışkılama sırasında ağrıya neden olur.
Kabızlık çocukluk çağında özellikle anne sütünden ayırma döneminde, tuvalet eğitimi ve okul çocukluğunun başlangıç döneminde artış göstermektedir.
Çocukların  %90 ında kabızlık fonksiyoneldir. Fonksiyonelkabızlık tanısı Roma III H3a kriterlerinin en az iki tanesinin bulunması durumunda konulmaktadır. Bu kriterler: son sekiz hafta içinde haftada iki veya daha az dışkılama,
haftada en az bir defa dışkı kaçırma olması,
büyük çaplı dışkı yapma, ağrılı dışkılama, dışkı tutma davranışı , rektumda sert dışkı.

Infantil dizkezi:
6 aydan küçük  bazı sağlıklı bebeklerde dışkılama öncesinde  en az 10 dakika
zorlanarak ıkınma, ağlama ve dışkılama sonrasında rahatlama görülür.
 Dışkılama eforu sırasında pelvik tabanın gevşeme yetersizliğinden kaynaklandığı düşünülmekte. Bebeğin fizik muayenesi ve gelişimi normaldir.
Aileye bu durumun kendiliğinden düzeleceğini anlatmak gerekir.
Rektal uyarıdan kaçınılmalıdır.



Kabızlıkta Laboratuvar:

Tiroid fonksiyon testleri
Kan Ca, glukoz,
 Çölyak için EMA,tTGA



Tedavi:

1-Hasta ve aile eğitimi:
Çocuğun her gün özellikle yemeklerden sonra tuvalete oturtularak dışkılama alışkanlığı kazandırılmalı.. Çocuklar bu konuda cezalandırılmamalıdır.
Tuvaletin de çocuğun yapısına uygun olması gerekir. Ayak tabanları alttan desteklenmeyen çocuklar tam olarak barsaklarını  boşaltamazlar, bu yüzden ayak altına destek  konulmalıdır.

2-Beslenmenin düzenlenmesi:
 -Lifli gıdalara ağırlık verilmeli. Lifli gıdalar bakliyat, kuru fasülye , nohut , mercimek,bulgur gibi baklagiller, kepekli tahıllar, her türlü sebze, meyve özellikle armut, elma, incir, şeftali, erik, kayısı, üzüm, turuncgiller, , kuru erik , kuru kayısı ( gün kurusu kayısı) tüketilmeli.
-fast food türü yiyecekler diyetten çıkarılmalı, patates, makarna , beyaz ekmek, kek, şeker , çikolata tüketimi azaltılmalı
-ev yapımı yoğurt, kefir gibi süt ürünleri barsak florasını toparlayacağı için kabızlığı gidermede  yardımcıdır.
-zeytinyağlı yemek tüketimi arttrılmalı.
-Bol su içimi özendirilmeli, sulu gıdaların tüketimi arttırılmalı.

3-İlaç tedavisi:
Öncelikli olarak yapılması gereken barsakta katılaşmış olan barsak içeriğinin boşaltılmasıdır.
İnfant döneminde bu amaçla lubrike edilmiş rektal termometre ile rektal uyarım veya gliserin içeren supozituvarlar kullanılır, ancak sık uygulanmaları uygun değildir.
Daha büyük çocuklarda bu amaçla fosfat içeren lavmanlar kullanılmakta olup, infantlar için önerilmez.
Katı gıda almaya başlamamış olan infantlarda kabızlık tedavisinde ozmotik olarak aktif karbonhidratlar içeren meyve suları (elma, armut gibi) veya ilaçlar kullanılmalıdır. 
Bu amaçla laktuloz, sorbitol ve elektrolit içermeyen polietilen glikol kullanılabilir.
Süt çocuklarında mineral yağlar ve bisakodil veya senna gibi stimulan laksatifler
kullanılmaz.
Daha büyük çocuklarda ise günlük laksatif kullanımı önerilir.
Bu amaçla polietilen glikol, mineral yağları, magnezyum hidroksit, laktuloz ve sorbitol kullanılabilir.
Ayrıca probiyotiklerin kullanımını da öneren çalışmalar mevcuttur.

Laksatif tedavisinde amaçlanan inkontinans olmadan günde bir kez dışkılamadır.

Bu amaçla tedavi aylar hatta bir yılı aşkın devam edebilir.
Hastalar ortalama 3-4 ayda bir kontrole çağırılmalı ve muayeneleri yapılarak, hastalıklarının genel gidişatı ile ilgili bilgiler alınmalıdır. 
Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının en çok nedeni tedaviye olan uyumsuzluktur.


25 Aralık 2018 Salı

Soğuk algınlığına yaklaşım:



1-Antibiyotiklerin yeri yoktur. Proflaktik antibiyotik tedavisi oluşabilecek komplikasyonları önlemez.
2-Antihistaminiklerin yeri yoktur. Mukozal kuruluk yapar. Konvülsif etkileri vardır.
Difenhidramin kardiyak yan etki potansiyeli vardır.
3-Dekonjestanların yeri yoktur. Sistemik kullanımları yoktur. Hipertansiyon,konvülsiyon , kardiyak yan etki potansiyelleri vardır.  Ajitasyon , halüsinasyon yapabilir.
 Lokal  olarak bazen burun tıkanıklığını gidermek için kısa süreli verilebilir.
4-dextrametorfan:  plasebodan üstünlüğü yok 6 yas altı kesin kontrendike.
5- ekinezya : plasebodan üstünlüü yoktur.

Soğuk algınlığında öneriler:

1-bol su alımı
2-ılık duş
3-tavuk suyuna çorba
4-sigara dumanına maruziyetten kaçınma
5-bal: lokal etkide herpes labialiste asiklovir kadar etkili bulunmuş.
Öksürükte etkili.
6- nazal irrigasyon: her yaş için önerilir.
7-pelargonium sidoides in etkili olabileceğini gösteren çalışmalar var.
8-çinko: eğer çinko eksikliği yoksa etkisiz.
9-mürver: etkili olabileceğini gösteren çalışmalar var.
10. kekik: etkili olabileceğini gösteren çalışmalar var






24 Aralık 2018 Pazartesi

Respiratuvar sinsitiyal virüs




(RSV)  dünyada süt çocuğu ve erken  çocukluk döneminde  en sık rastlanan solunumsal viral etkendir.
 Akut bronşiyolit ve viral pnömonilerin en sık etkenidir.

Klinik bulgular hafif ÜSYE den, hayatı  tehdit eden alt solunum yolu enfeksiyonlarına kadar geniş bir yelpazededir. 
Alt solunum yolu enfeksiyonları olarak  en sık bronşiyolit yapar.
Erken çocukluk dönemindeki enfeksiyonları genelde üst solunum yolları ile ilgilidir, nezle, rinit, kaba ses ve  öksürük görülür. Muayene bulgusu olarak farenjit, tympanik zarda damarlanma artışı, konjonktivada kızarıklık görülebilir. 
Ateş, halsizlik ve beslenme bozukluğu görülür. 
Hastaların üçte birinde  taşipne, interkostal çekilmeler gibi solunum sıkıntısı bulguları gelişir.
 Bazen ilk bulgu apne olabilir.
 Dinlemekle  ekspiryum uzunluğu, raller, inspiratuvar ronkus olabilir
. Hastalar çoğunlukla bir-iki hafta içinde iyileşir. 
Çocukların bir kısmında ilerde astım görülür.

Risk faktörleri: 
kronik akciğer hastalığı, kistik fibroz, doğuştan kalp hastalığı, immün yetmezlik, prematüritelik, annenin sigara içmesi , anne sütü almama,  kalabalık yaşam koşulları, düşük sosyoekonomik düzey.

Tanı: 
ELISA yöntemiyle nazofarengeal sekresyonda RSV antijeni bakılması en yaygın kullanılan, hızlı sonuç veren ve güvenilir bir yöntemdir. Kanda Ig M bakılması güvenilir değildir.

Korunmada el hijyenine  dikat edilmesi, anne sütünün desteklenmesi, riskli grupların belirlenmesi, hastane olgularının saptanarak uygun temas izolasyonu yapılması
standart korunma yöntemleri:  El hijyenine dikkat edilmesi, anne sütü verilmesi,hasta çocukların izole dilmesi .
Palivizumab prematüreler, kronik akciğer hastalığı ya da doğuştan kalp hastalığı olan çocuklarda ciddi, RSV alt solunum yolu enfeksiyonu sıklığını azaltır. Palivizumab humanize Ig G1 monoklonal antikordur. Virüsün, solunum epitel hücrelerine yapışmasını önleyerek RSV replikasyonunu azaltmaktadır.

21 Aralık 2018 Cuma

Bebeklerde Tamamlayıcı Beslenme:



Hayatın ilk 6 ayında bebek için ANNE SÜTÜ tek başına en uygun besinleri sağlar.
Bebeğin baş ve ağız kontrolü 4-5. aylarda gelişir. Bu dönemde, bebeğin gastrointestinal sisteminde nişasta sindirimi de olgunlaşır.
 Bu nedenle, 6. ay ek besinlere başlamak için en uygun dönemdir.

*Bebek bakımını veren kişi elini hem yemek hazırlamadan önce hem de yedirmeden önce mutlaka su ve sabun ile yıkamalıdır.
*Bebek beslenmesinde kolay yıkanabilen çelik, cam, porselen içeren kaşık, tabak ve bardak kullanılmalıdır.
*Meyve ve sebzelerin bol suda yıkanması gerekir. Meyve-sebze pürelerinin hazırlanması için cam rende önerilir.
 *Sebzeler kısık ateşte az su ile haşlanarak pişirilir.
*Etler sebzelerden ayrı, basınçlı olarak (düdüklü tencerede) pişirilir.

Bebeğe ilk 6-8 ayda  yemek  ayrıca hazırlanır ve püre kıvamında verilir. Besin sonraki öğüne saklanmaz.
9. aydan itibaren aile sofrasından bebek için uygun olan yiyecekler, ezilerek verilebilir.
12 .aydan itibaren, ailenin sofrasından yemek yiyebilir.

3-5  yaşına kadar aspirasyon riskinin yüksek olması nedeniyle fındık, fıstık, leblebi gibi sert besinlerden kaçınmalıdır. Bu besinler ezilerek ya da rendelenerek verilmelidir.

Başlanan  ek  besin  3 gün çay kaşığı ile başlayıp giderek artan miktarda verilir.

Bebekte ilk 6 ay enerjinin tamamı  anne sütüyle karşılanır.
 6-8 ayda 200 kcal/gün, 
9-11 ayda 300 kcal/gün,
 1-2 yaşta yaklaşık 550 kcal/gün kadar ek besin alması gerekir.

 Bebeklerin mide kapasiteleri yaklaşık 200 mL (30 mL/kg) kadardır.

Bebekte öğün sayısı;  

6.ayda: 2 ana öğün + AS, 2-3 yemek kasığı
7-8.ayda: 3 ana öğün+ AS, artırarak 2/3 kase
9-11. ayda: 3 ana öğün+1 ara öğün + AS, 3/4 kase
1-2 yaş: 3 ana öğün+ 2 ara öğün +AS , tam kase


Bir öğünde tüketilmesi gereken miktarlar :

6 .ayda 2-3 tatlı kaşığı ile başlanıp 125 cc ye arttırılır.
8 . ayda 2-3 tatlı kaşığı başlanıp 160 cc ye arttırılır.
9-11 ay arası 190 cc ye arttırılır.
12 . aydan sonra 190 cc,  
  2 yaş  250 cc .

6 ay-  2 yaş arası çocuk beslenme takibinde kullanılan UNİCEF ‘ in belirlediği 7 Temel  Besin Grubundan en az 4 tanesi mutlaka verilmeli.
1   1-   Tahıl, yumru , kökler
    2-  Baklagiller, kabuklu yemişler ( ceviz, fındık)
    3-  Süt ürünleri, yoğurt , peynir
    4-  Et, kırmızı balık, kümes hayvanı, karaciğer
    5-  Yumurtalar
    6-  A vitamininden zengin sebze ve meyveler
    7-  Diğer sebze ve meyveler

AY AY BEBEK BESLENMESİ VE  MENÜ ÖRNEKLERİ

6. ay : 
Yoğurt, kefir,
Yumurta  sarısı (1/8 ile  başlanır),
Elma, şeftali püresi,
Havuç suyu,
Pekmez,
Süt ve pirinç unu muhallebisi (şekersiz)

7. ay: 
Yumurta sarısı tam,
Et,
Balık (levrek, çipura, lüfer, istavrit, hamsi )
Pirinç, ekmek içi,
Sebze çorbası veya püresi (havuç, patates, kabak)


8. ay:
Peynir (tuzsuz),
Baklagiller (mercimek, nohut, fasulye),
Kıymalı sebze yemeği,
Tarhana, mercimek çorbası,
Ceviz

9.ay: 
Ev yemekleri (tuzsuz, baharatsız),
Pilav, makarna,
Yumurta beyazı (allerjen!),
Kuzu karaciğeri (haftada bir)

12. ay: 
Aile sofrası
Bal, çilek, kivi gibi allerjen meyveler.
Not:
Kuruyemiş,  5 yaşa kadar ezilerek verilir (aspirasyon riski!),
Turunçgiller gaz yaptığı için 8. aydan sonra verilir,
Patlıcan ve mantar 1 yaşından önce verilmez.




6 AYLIK BEBEK BESLENMESİ:

6 aylık bebekte ek gıdaya ilk olarak yoğurt, muhallebi ya da meyve püresi başlanır.

Yoğurt:  
evde günlük olarak hazırlanmalıdır.
İkindi öğünü ek gıdası olarak yoğurt, muhallebi yerine de verilebilir.


Yoğurt hazırlanması: 
Süt kaynatılır, elin dayanabileceği sıcaklığa (40 C) kadar soğutulur. Bir litre süte 1-2 çorba kaşığı süt içinde sulandırılmış bir çorba kaşığı yoğurt maya olarak eklenir ve yavaşça karıştırılır. Hareket ettirmeksizin sıcak bir yerde 4 saat bekletilir.

Meyve püresi :
İlk başlanacak meyveler mevsimine göre elma, armut, şeftali, kayısı, muz olabilir. Tercih edilen meyve yazın şeftali, kışın elmadır.
Hazırlarken dikkat edilecek husus, püre çok sıvı olmamalı, yoğun kıvamda olmalıdır.

Meyve püresi hazırlanması

Meyveler iyice yıkanır, kabukları soyulur, cam rendede rendelenir.
Meyve püresine şeker eklenmez. 

İstenirse yoğurt ile karıştırılarak verilebilir.

Daha sonra sebze çorbalarına geçilir.
Sebze olarak mevsimine göre havuç, patates, kabak, balkabağı, kereviz, yer elması, yeşil yapraklı sebzeler gibi az lifli , vitamin içeriği yüksek sebzeler seçilebilir,
Sebze çorbası öğlen öğününde 1-2 tatlı kaşığı başlanır.


Sebze Çorbası Hazırlanması:
Havuç , patates yıkanır kabukları soyulur, küp küp doğranır, bir yemek kaşığı pirinç/pirinç unu az miktar su ile tercihen çelik tencerede pişirilir. Bir yemek kaşığı zeytinyağı eklenir ve püre haline getirilir. Tuz eklenmez.

Bir hafta sonra pirinç yerine aynı miktarda bulgur eklenebilir, böylece besin çeşitliliği sağlanır. Pirinç kabuklu pirinç olması tercih edilir.
Mutlaka bir hafta içinde püreye 30 gr. (bir yemek kaşığı) kıyma eklenmelidir.

Muhallebi: 
Genellikle akşam öğünü olarak verilir. Gece uzun uyumaya yardımcı olur.
pastörize süt yada hazır mama ile hazırlanabilir.

Muhallebi Hazırlanması:
* 1 su bardağı inek sütü, 3 silme tatlı kaşığı pirinç unu, pekmezle ile yapılır.
Pirinç unu soğuk sütün bir kısmı ile iyice ezilir, kalan süt eklenir ve karıştırılarak pişirilir, inmeye yakın pekmez eklenir.

* 1 su bardağı su ve yaklaşık 3 tatlı kaşığı pirinç unu karıştırılarak su muhallebisi yapılır. Ateşten indirilir, hafif soğuduktan sonra 6 ölçek hazır mama toz halinde katılır. Gerekirse tel süzgeçten geçirilir
.

7 ay dolunca tahıllı muhallebilere de geçilmelidir. Tahıla geç başlanması Çölyak hastalığı riskini arttırabilir.
Peynir seven bebeklere suyla pişirilen pirinç ununa 1-2 tatlı kaşığı labne peynir, 1 çay kaşığı tereyağ ile değişik lezzette doyurucu muhallebiler hazırlanabilir.

Yumurta : 

ilk denemede 1/8 oranında tattırılır, yumurta iyice yıkanır ve katı pişmiş yumurta sarısı 1 çay kaşığı başlanarak yemek programına eklenir, miktar gittikçe arttırılır. Bir hafta sonunda tam yumurta sarısına geçilebilir, 
Yumurta sarısı meyve , sebze püresi içine katılabilir.


6.5 aylık bebek için örnek menü:


07:00 Anne sütü


10:00 Elma püresi ( 3 yemek kaşığı )


13:00 Anne sütü


16:00 Etli havuç ve patates püresi ( 3 yemek kaşığı )


19:00 Anne sütü


gece   Anne sütü






7-8 AYLIK BEBEK BESLENMESİ:

7-8.aylarda da anne sütü temel besin  olarak devam ettirilmelidir.
Desteksiz oturmaya başladıkları anda mama sandalyesinde oturtulmalıdır, önüne ufak besin parçacıları konarak bebeğin elle yemesi teşvik edilmelidir. Küçük çubuklar halinde pişmiş havuç, kabak, patlıcan, kıymalı yaprak sarması, iyi pişmiş ve parçalara ayrılmış brokoli, karnabahar, lokmalar halinde köfte parçaları, küçük parçalara bölünmüş lokma büyüklüğünde hafif sert ekmek bu tür yiyecekler arasında sayılabilir .

*asla üzüm, fındık, leblebi gibi yuvarlanıp bebeğin boğazına kaçacak yiyecekler verilmemelidir.

7-8 aylarda hangi besinleri eklemeliyiz?
·        sebze olarak brokoli, karnabahar, lahana, taze fasulye, enginar, kereviz eklenebilir.
·        tahıllı besinlerden  pirinç sebze püresine konabilir.
·        pekmez tatlandırıcı olarak kullanılabilir.
·       lor, çökelek, tuzu alınmış peynir başlanır.

 Evde lor peyniri nasıl yapılır:
    kaynayan süte ev yapımı yoğurt ya da limon suyu damlatılır. ( ya da ev yapımı organik elma sirkesi) bir iki kez karıştırıp üstü kapatılır. sütün kesilmesi beklenir. temiz bir tülbent yada süzgeçten  geçirilir.
·        baklagiller, mercimek, kabuklarını soymak şartıyla  nohut, kuru fasulye verilebilir.
·        balık başlanır. levrek, çipura, lüfer gibi. balık buğulama şeklinde verilmelidir.
·        karaciğer kuzu karaciğeri tercih edilir. haftada bir suda haşlanır, zarı çıkarılır, sebze püresinin içine konur. 
·        tarhana çorbası verilebilir.
·        ceviz ezilerek eklenebilir.
·        mandalina, portakal gibi turunçgiller 8.aydan itibaren verilmeye başlanabilir.
·        soğan ,sarımsak az miktarda yemeklere eklenebilir, doğal antibiyotik özelliği taşır.
her öğün bir tepeleme çorba kaşığı et (30 gr.) verilmeli.
besinler püre yerine çatalla ezilerek hafif pürtüklü olarak verilmeli.
yemeklere zeytinyağı, tereyağı eklenmesi önemlidir.
 kahvaltı başlanır.  

her öğünde yaklaşık 2/3 kase ( bir kase 250 cc ) verilmeli.




8 aylık bebek için örnek menü:

06:00  anne sütü

09:00  kahvaltı: 1 çay bardağı ev yapımı taze meyve suyu, bir yumurta sarısı, 1 tatlı kaşığı peynir,  1 tatlı kaşığı pekmez, 1 tatlı kaşığı iyice ezilmiş ceviz içi, 1 çay kaşığı zeytinyağı.

12:00 kıymalı pirinçli sebze çorbası

15:00 anne sütü

18:00 2/3 kase yoğurt, yarım muz püresi

gece anne sütü.



9-12  AYLIK BEBEK BESLENMESİ :

9.aydan itibaren aile sofrasındaki yiyeceklerden uygun olanları ezilerek verilebilir. Aile sofrasına oturtulabilir; bu, bebeğin sofra alışkanlığı kazanma açısından da önemlidir. 
Eline parmak besinler verilip kemirmesi sağlanarak yeme becerisi geliştirilebilir.

Sabah:  kahvaltı- 1 bardak şekersiz süt ,
                                         1 yumurta sarısı
                                         1 tatlı kaşığı pekmez
                                         1 ince dilim ekmek
                                         1 çay kaşığı zeytinyağı

Ara:   meyve püresi

Öğlen: sebzeli köfte/ dolma içi / kıymalı sebze püresi / kuru baklagil herhangi biri.
                        1 dilim ekmek içi,
                        yoğurt

İkindi:   yoğurt

Akşam: öğle yemeğinin aynısı yada muhallebi.

SALVİA OFFİCİNALİS:

tıbbi adaçayı Salvia officinalis L., Anadolu adaçayı Salvia fruticosa Mill., (syn. Salvia triloba L.) misk adaçayı Salvia sc...