pnömoni

 İki yaşın altında çocukların %80’ininde viral etkenler ( RSV en sık) sorumlu iken, daha büyük çocuklarda özellikle 10-16 yaş arasında viral etkenlerin daha az sıklıkla pnömoni nedenidir.

Toplum kökenli pnömoni tanısı ile izlenen olguların %2-50’sinde bakteriyal patojenler izole edilmektedir.
 Viral ve bakteriyal patojenlerin birlikteliği % 23 oranında gösterilmektedir

 Atipik pnömoni etkeni % 3-23 oranında izole edilmekte, süt çocuğunda C. Pneumonia ve daha büyük çocuklarda M. Pneumonia izole edilen patojendir ..
Erişkinden farklı olarak Legionella çocuklarda nadiren izole edilmektedir.

 Toplum kökenli pnömoni de ne zaman hastaneye yatış önerilir?
 1- Orta veya ağır pnömoni geçiren olgular yatarak tedavi edilmelidirler.
 2- 3-6 aydan küçük çocuklar bakteriyal pnömoni düşünülüyorsa yatarak tedavi edilmelidir
 3- Yüksek virulansa sahip patojenlerin yol açtığı pnömoniler yatarak tedavi edilmelidir (MRSAmetisilin dirençli staphylococcus aureus gibi).
4- Evde bakımı ve takibi yeterli olmayan olgular yatarak tedavi edilmelidir

solunum sıkıntıısı kriterleri:
1- takipne,
 solunum sayısı / dk
 0-2 ay > 60
 2-12 ay > 50
1-5 yas > 40
 >5 yaş > 20
 2- Dispne
3- Çekilmeler (suprastermal, interkostal veya subkostal) -
4-İnleme
5-Burun kanat solunumu
6- Apne
7-Mental durumda değişiklik
8- Puls oksimetri < %90 (oda havasında)

lab:

Pnömoni tanısı ile izlenen olguların çoğunda beyaz hücre sayısı yüksek olup bakteriyal ve viral ayrıma yardımcı olmamaktadır. Poliklinikte pnömoni şüphesi olan olgularda tam kan sayımına gerek yoktur ancak ağır vakalarda yaklaşım açısından yararlı olabilir.Ağır pnömonili olgularda tam kan sayımı yapılmalı,

akut faz reaktanları:
polinikten pnömoni tanısı ile takip edilenlerde rutinde istenmemelidir. Ağır enfeksiyonlarda klinik yaklaşımda yararlı bilgiler verebilirler. 29- Ağır pnömoni nedeniyle hastaneye yatan veya pnömoniye bağlı komplikasyon görülen olgularda akut faz reaktanları tedaviye yanıtı değerlendirmede kullanılabilirler. Akut faz reaktanları viral ya da bakteriyal patojeni ayırmada yeterli değillerdir ancak hastanede yatarak tedavi gören olgularda başlangıçta bakılan CRP veya prokalsitonin düzeyinde düşme klinik düzelme ile korele olabileceğinden pnömoni rezolüsyonunun objektif bir bulgusu olabilir

Pnömoni şüphesi olan tüm olgularda puls oksimetri bakılmalıdır.
Hipoksemi varlığı tedavinin nerede verileceğini ve ileri tanısal testlere ihtiyacı belirler

Poliklinikte takip edilebilecek kadar kliniği iyi olan olgularda pnömoni tanısını koymak için akciğer grafisine gerek yoktur.
 Solunum sıkıntısı olan veya hipoksemisi olan olgularda PA ve lateral akciğer grafisi önerilmektedir. Antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen olgularda parapnömonik efüzyon, nekrotizan pnömoni ve pnömotoraks gibi komplikasyonları değerlendirmek için akciğer grafisi önerilmektedir

 İlk Akciğer Grafisi:  Pnömoni tanısı ile servise yatırılan tüm olgularda PA ve lateral akciğer grafisipnömoninin varlığı, yaygınlığı ve parankimin filtrasyonunun yapısını belirlemek, komplikasyonları saptamak ve tedaviyi düzenlemek için gereklidir.

Tedaviye yanıtı beklendiği gibi olan olgularda kontrol akciğer grafisine gerek yoktur.
 Beklenen klinik düzelme olmadığında, antibiyotik tedavisinin 48-72 saati içinde kliniği bozulan olgularda kontrol akciğer grafisi önerilmektedir.

ted:
 ayaktan tedavi:
Türk Toraks Derneği ‘’çocuklarda toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi’’ ayaktan tedavide 5 yaşın altında Amoksisilin, 5 yaş üzerinde yine Amoksisilin, atipik patojen düşünülüyorsa Makrolid grubu antibiyotikleri önermektedir

İnfluenza salgını varsa, orta ve ağır pnömoniler de olgunun kliniği bozuluyorsa influenza sonucunu beklemeden antiviral tedavi başlanabilir. Erken başlanan tedavi maksimum yarar sağlar ancak 48 saat sonra özellikle ağır vakalarda antiviral tedavi başlanabilir..

Yatan hastada tedavi:
Aşısı tam, okul çağı çocuklarına serviste yatıyorsa ve penisilin direnci yüksek değilse ilk seçilecek antibiyotik ampisilin veya penisilin G olmalıdır.
 Aşısı tam olmayan, penisilin direnci yüksek olan bölgelerde yaşayanlara, hayati tehlikesi, ampiyemi olan süt çocuğu veya çocuklarda ilk seçilecek antibiyotik seftriakson olmalıdır.
 Seftriakson direnci yüksek olan bölgelerde vankomisin 3. kuşak sefalosporinlere göre daha etkin bulunmuştur.
Atipik pnömoni düşünülen olgularda makrolid tedavisi beta laktam ile kombine olarak verilmesi önerilmektedir.
S. Aureus düşünülen olgularda beta laktama ilaveten vankomisin ya da klindamisin önerilmektedir.



Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 49, Say›: 3, 2015

ÇOCUKLARDA AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

1- YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI :

                  

impetigo: 

fusidik asit ( fusidin),

mupirosin ( bacoderm, bactroban)

*****************************************************

fronkül, karbonkül, abse:

 subcutan dokuda abseler

 daha derindedir.

hafif lezyonda : <5cm.  hafif insizyonel drenaj.

orta lezyonda hafif sistemik bulgular olabilir. drenaj ve  MRSA için mutlaka kültüre yollanmalı.

tedavide :

 MRSA da  TMP-SMX ( bactrim. ) 8-12mg/kg/gün TMP 2x1

                 

MSSA da sefaleksin (sef, maksipor) 25-50mg/kg/gün 2x1

ağır lezyonda toksiktir ve sespsis bulguları var. yatırılmalı.

MSSA: sefazolin ya da klindamisin

MRSA: vanko

*yumuşak doku enfeksiyonlarında en sık kullandığımız: bactrim, sefaleksin , klindamisin. 

*****************************************************

erizipel., selülit : daha ciddi seyirlidir.
Selülit, dermis ve subkutan dokunun;
 erizipel ise üst dermis ve yüzeysel lenfatiklerin akut, bakteriyel, inflamasyonu

 yüz bölgesinde enfeksiyon ciddidir.

hafif enfeksiyon vakası: oral, pen V, sefalosporin ,klindamisin

orta vaka: İV , seftriakson, klindamisin, penisilin.

ağır vaka: nekrotizan acıdan değerlendirilmeli. vankomisin ya da lisenolidle beraber piperasilin, karbapenem, seftriakson ve metronidazol.

nekrotizan enfeksiyonda penisilin ve klindamisin verilir...

yumusak doku enfeksiyonların komplikasyon yüksektir.

2 -AKUT OTİTİS MEDİA: 

<6 ay, 

otore varlığı , 

şiddetli klinik = siddetli kulak ağrısı 39 ateş , kulak ağrısı 48 saattir devam etmesi, 

2 yas ve bilateral otit :  mutlaka antibiyotik almalı.

AAP 2 yaş üstü ve tek tarafli , otore yoksa 24 saat gözlenebilir.

 pürülan konjoktivit varsa : HiB

tedavi 72 saat sonra değerlendirilir.

ted: amoksilin 90mg/kg/g yüksek doz, yetersizse amoksilin/klav., penisilin alerjisinde klindamisin, 3 gün seftriakson..

3- PNÖMONİ: 

uzayan ateş, sol sıkıntısı

Takipne sınırı:
0- 2 ay : 60,
2- 12 ay: 50 ,
 1-5 yaş 40,
>5 yaş 50 / dakika solunum sayısı

En sık etken virüsler.
  Küçük çocuklarda sık.
 Önceden viral ÜSYE bulguları vardır, yaygın ral,  wheezing olabilir.

 Adeno ve influenza ğır pnömoni yapabilir.

Bakteriel:  pnömokok.
 Ani başlangıç, toksik, dinleme bulguları lokal, karın ağrısı, yan ağrısı

>5 yaş atipikler.

 < 6 ay afebril pn. Clamidia

Tedavide:

Hafif pnömonide oral.

 < 5  yaş:

Amoksilin/klav. 90mg/kg/g 14:1 formu

Atipik pnömonide azitromisin ilk gün 10mg/kg , 2-5 gün 5mg/kg ; alternatif klaritromisin 15mg,/kg/g. 7-10 gün

>5 yaş: amoksilin/klav. _+ makrolid

Pertusiste azitromisin 10mg/kg 5 gün

Orta - ağır pnömonide İV:

Tam aşılı :

 ampisilin ,  pen.G

Alternatif olarak sefotaxim / seftriaxon  _+ klindamisin ya da vanko ( MRSA şüphesinde)

Eksik aşılı:

Seftiraxon/ sefotaksim  _+ klindamisin / vanko (MRSA şüphesinde)

Atipik pnömonide macrolid

4- TONSİLLO FARENJİT:

GAS ani başlar.
Kript şart değildir. 5-15 yaş aralığı, servikal LAP, karın ağrısı.

 Tanı boğaz kültürü.

 Penisilin ilk tercih. 10 gün.  Penisin V. 2x 400Ü, adelosanda 2x800Ü

Amoksilin 10 gün  50 mg/kg/g 2 doz

İM benzatin penisilin

Penisilin alerjisinde:

anaflatik tipte  klindamisin 20mg/kg/g 3 doz

 macrolid. Azitromisin 12mg/kg ilk gun , 6 mg/kg ( max 500mg), dört gün 6mg/kg ( max 250 mg)

klaritromisin 15mg/kg /g. on gün

anaflaktik olmayan tipte sefaleksin ( sef, maksipor)  40mg/kg/ gun ( max 500mg) on gün 2x1

sefadroksil ( cefradur ) 30mg/kg  günde 1 kez ( max 1 gr)  on gun

KRONİK GAS TAŞIYICILIĞINI TEDAVİSİ:

1-      pen.V + son 4 güne RF ekleyerek 20mg/kg tek doz .on gün ( RF max 600mg)

2-      klindamisin 20-30mg/kg / g 3x1 on gün

3-      benzatin pen tek doz + RF 20mg/kg / g,  2 doz , dört gün

4-      amoksilin/ klav. 40 mg/ kg /g  on gün 3x1.

  

5-AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT:

Komlikasyonu ağırdır.
 Antibiyotik tedavisi gerekir.

1-persistan :nazal sempt. ve öksürük düzelme olmadan 10 günden uzun sürer.

2-kötüleşen klinik: başlangıçtaki düzelmeyi takiben yeni başlayan nazal semptomlar ve ateş

3.ani gürültülü başlangıç. Yüksek ateş ve pürülan burun akıntısı 3 günden uzun.

Tanı konulduğu an tedavi başlanmalı.

 Amoksilin/ klav. Yüksel doz 90 mg/ kg / g

Tek doz 50 mg/kg seftriaxon 24 saat sonra kontrol gerekirse bir doz daha

Klinik 72 saatte düzelmesse sefiksim+ klindamisin, levofloksasin

En az 10 gün.

Dekonjestan, antihistaminik önerilmez.
Alerjik ise nasal KS. Faydalı olabilir.

6-İYE: 

Tedavi de gecikme,  özellikle 2 yaş altında renal skar riski %47 bulunmuş.

Riskli grup:

Ateş( >39 C) , toksik görünüm, kostovertebral hassasiyet, ,immnun  yetmezlik ve üriner anomali

En sık etken  E. Coli.

Ateş yüksek , toksik ise kateterle idrar kültürü

Toksik, oral alamayan, 6 ay altı parenteral almalı.

Üriner anomali, immun yetmezlik. 3 ay altı yatırılmalı.

Oral antb. : Amoksilin / klv. , Bactrim..

3.kuşak sefalopsorinler ve aminoglikozid ilk tercih . klinik düzelince oral ted. gecilebilir.

Tedaviye cevap 24-48 saatte baslar.
  Süre 7-14 gün.

7- AGE:

Ateş, mukuslu ve kanlı ishal : bakteriyel.

Shigella, camphilobacter, vibrio cholera , ETEC ( turist diaresi) :  azitromisin  ilk gün 12 mg/kg, dört gün 6 mg/ kg),  shigellada 10mg/kg üç gün .

Cl.diffisile  : metronidazol

Salmonella  : seftriakson .salmonella GE te antb. önerilmez, ancak 3 ay altı , ımmün yetmezlik, aklorhidri, hemoglobinopati , kronik GIS hastalığında verilir

Amipte metronidazol.35-50mg/kg 3x1 0n gün. (  Max 3x750 mg)

ky: 62.Milli Pediatri Kongresi , kasım 2018