13 Temmuz 2018 Cuma

PEDİATRİK RESÜSİTASYON ( Çocuklarda İleri Yaşam Desteği)











Çocuklarda İleri Yaşam Desteği:


Entübasyon solunum yollarının devamlılığı için gerekli. 
Entübasyonda 4 yaşa kadar düz laryngoskop kaşığı kullanılır. 

Entübasyon tübü:

8 yaşa kadar kafsız tüp kullanılır. (çap: yaş/4)+3.5

8 yaş üstü kaflı tüp kullanılır. (Çap:yaş/4)+4

Veya çocuğun küçük parmağı ya da dış burun deliği kadar.


Dama yolu 90 saniyede ya da 5 denemede açılamıyorsa intraosseöz yol denenmeli.


Eğer entübe ise damar yolu açılamassa bazı ilaçlar endotrekal yoldan verilebilir.

 ELVAN: Epinefrin, Lidokain, Vazopressin, Atropin, Naloksan,


Asla endotrakeal yolla kalsiyum ve Na HCO3 verilemez.

Hiçbir zaman damar yolu kadar güvenli değil.


Adrenalin İV dozun 10 katı olmalı ve 5 cc SF ile sulandırılmalı,

 Atropin , lidokain 2-3 katı olmalı.

 İlaç verilince ardından 5 kere solutulmalı.


CPR da en önemi ilaç oksijendir,  temel amaç yeterli oksijenlenmenin  ve dolaşımın sağlanmasıdır.

Hipotansif durumda ya da şokta İV sıvı tedavisi gerekir. 20 cc / kg  SF ya da Ringerli Laktat.

Gerekirse tekrarlanır, 40-60 cc / kg a kadar çıkılır.



DEFİBRİLASYON:


Çocuklarda optimun defibrilasyon dozu tam bilinmemekedir.
Eldeki veriler 2-4 J/kg dozla başlamayı uygun görür. 2 J/kg doz etkisiz kalırsa 4 J/kg a çıkılır. Gene başarısız olursa bu doz devam edilir. 
Başarısız olursa hipoksi , hipotermi , asidoz düşünülmelidir. 
İkinci şok etkisiz kalırsa adrenalin, üçüncü şok etkisi kalırsa amiodaron, lidokain kullanılmalı.


İlk defibrilasyon uygulamasından sonra hemen 5 döngü CPR yapılır.


Defibrilatörlerin çoğu erişkin içindir 13 cmlik elektrod. Bebeklerde 1 yaş ( 10 kg) a kadar 4.5 cm, çocuklarda 8-10 cm çapında olmalı.
 Her  zaman jelli kaşık kullanılmalıdır. 
Kaşıklara güçlü basılmalıdır.


Kaşıkların yerleştirilmesinde iki yaklaşım vardır, anterolateral ve anteroposter

Anterolateral: 
Kaşıkların biri (apex) sol 4.-5. interkostal aralığa midaxiller hatta, diğeri(sternum) sağ  sternum kenarında 2.-3. interkostal aralığa yerleştirilir.


Anteroposterior;
Kaşıklardandan biri sağda sternum üstüne, diğeri sol skapula ve vertabra arasına yerleştirilir.





CRP DA KULLANILAN İLAÇ DOZLARI:


ADRENALİNKardiyak arrestte IV / IO / ET uygulanır.

 CPR da çocuk dozu: 0.01 mg/kg (1: 10.000’lik=0.1 ml/kg= 1 dz/kg) İV/İO olarak uygulanır.

Endotrakeal tüp ile : 0.1 mg/kg (1: 1.000’lik=0.1 ml/kg = 1 dz/kg ) + SF = 3-5 ml

1/10.000’lik solüsyon elde etmek için sulandırma:

1: 1.000 lik  ( 1/1 lik = 1 mg/ml.)  10 cc SF ' e tamamlanır.
1/2 lik (0.5 mg / ml.) 5 cc SF' e tamamlanır.
1/4  lük ( 0.25 mg/ml) 2.5 cc SF ' e tamamlanır.
Adrenalin dozu 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

 Asla NaHCO3 ile birlikte verilmez.


ATROPİN: İV 0.02 mg/kg. doz 0.1 mg dan az olmamalı. Bir defada verilecek max doz 0.5 mg (ergende 1 mg)

Günlük total doz çocukta 1 mg, ergende 2 mg.


KALSIYUM: Arrestte rutin yeri yok. Hıpokalsemi, hiperkalemi de kullanılır. %10 Ca glukonat 1cc/kg , Ca klorur 0.2 mg/kg.


GLUKOZ: Hipoglisemi varsa % 10 DX 5-10 cc / kg IV bolus.


NaHCO3: uzamış kardiyak arrest durumunda düşünülmeli.

1 mEq/kg . piyasadaki % 8.4 lük solusyondan 1 ml / kg .

Yenidoğanda yarı yarıya dilue edilip % 4.2 lik solusyon elde edilmeli.

Kardiyak arreste uzamış canlandırma girişiminde 10 dakikada bir uygulamalı.


AMİODARON: 5 mg/kg.


 LİDOKAİN: 1 mg/kg .


ADENOZİN: İlk doz 0.1 mg/kg İV (hızlı) (maks. 6 mg)

İlk doz etki etmesse  0.2 mg/kg İV (hızlı) (maks. 12 mg)

Adenozin hızlı puşe ile verilmeli. Ardından 5cc SF ile bolus yapılmalı. Hastada nefes almada zorluk, göğüs sıkışması ve baş dönmesi gibi etkiler  görülebilir, geçicidir.





12 Temmuz 2018 Perşembe

Çocuklarda Temel Yaşam Desteği



Solunum yetmezliği veya dolaşım bozukluğu çocuklarda kardiyak arrestin temel nedenidir. Kardiyak arrest gelişen çocuklarda, havayolu açılarak solunum desteklenir, etkin göğüs basısı ile dolaşım sağlanmaya çalışılır.
Nabzın alınamaması kardiyak arrestin en önemli bulgusudur. Uyaranlara cevap alınamayan, anormal soluyan veya gasping yapan çocuklarda yaşam bulguları yoksa ve 10 sn içerisinde nabız kesin olarak değerlendirilemiyorsa acilen kardiyopulmoner resusitasyona (CPR) başlanmalıdır.
Hipoksiyi düzeltmek temel yaşam desteğinin önceliğidir.
Temel yaşam desteğinde ilk basamak çocuğun ve kurtarıcının güvenliğinin sağlanmasıdır.
Travma şüphesi varsa  öncelikle baş ve boyun dikkatlice sabitlenmelidir.
 Uyarıya yanıt alınamayan hastaya acilen temel yaşam desteği uygulanmalıdır. Yardımcı kişi hemen 112 yi aramalıdır.
2010 ve 2015 yayınlanan rehberlerde, havayolu, solunum, dolaşım (A-B-C) sıralaması dolaşım, havayolu, solunum (C-A-B) şeklinde değişmiştir.(Chest compression/circulation- airway- breathing)

Göğüs Basısı- Dolaşımın  Sağlanması :
Nabız 1 yaş altı çocuklarda femoral ya da brakial, 1 yaş üstünde karotisten bakılır.
 Nabız alınamıyorsa ya da 10 saniye içinde hissedilemiyorsa kardiyak masaja başlanmalıdır.
Kalp atımı başladığı  halde <60 /dak. ise ve bozulmuş periferik dolaşım bozukluğu bulguları ( solukluk, siyanoz) varsa % 100 Oksijenle birlikte kalp masajı devam etmelidir.
2010 rehberinde kalp masajının solunum desteğinden daha önemli olduğu ve ara verilmemesi gereği vurgulanmıştır.
Göğüs basısı dakikada 100 olacak şekilde yapılmalıdır  ve her defasında göğsün kendini toparlamasına izin verilmelidir. Göğüs ön- arka çapının 1/3 ü kadar çökmelidir. Bu süt çocuklarında 4 cm , daha büyük  çocuklarda 5 cm kadar olmalıdır.
Her 2 dakikada bir nabızlar kontrol edilmeli, bu işlem on saniyeden uzun  sürmemelidir. Eğer on saniye içinde nabız alınamassa  ya da KTA<60 ise basıya devam edilmelidir.
Hasta CPR için sert zeminde yatırılmalıdır. İki meme ucunu  birleştiren hayali çizginin sternumu kestiği noktanın bir parmak  altından yapılır . Bu noktaya infantlarda 3.4. parmak ya da iki elin başparmağı ile ; daha büyük çocuklarda el ayası o noktaya konarak, dirsek ekstensiyonda önkol-kol düz çizgi oluşturacak yere 90 derece  dik olacak şekilde bası uygulanır.
Erişkinde sadece göğüs basısı ile CPR ile göğüs basısı solutma ile CPR arasında fark görülmezken; çocukta göğüs basısı ve solutmanın daha  etkin olduğu gösterilmiştir.

Havayolu:
Hava yolu açıklığı temel yaşam desteğinin önemli bir parçasıdır.
Solunum yollarını açmak için  hastada travma öyküsü yoksa baş geri – çene ileri manevrası yapılır.
Baş alından geri itilir, çene ucu tutularak yukarı kaldırılır.
Travma varsa baş sabit, çene mandibula köşelerinden tutulup yukarı kaldırılır.
Bu şekilde solunum izlenir.

Solunum:
Hava yolu açılmasına rağmen solunum başlamamışsa yapay solunuma geçilir.
Ambu olmadığı koşullarda ağızdan ağıza solunum, infantlarda burun  dahil edilerek ,çocuklarda burun kapatılarak ard arda 2 soluk verilir. 5 döngü yapılır.
1 döngü= 30 kalp basısı ve 2 solunum. 5 döngü : 2dakika.
Çocuklarda göğüs bası–solutma oranı tek kurtarıcı 30:2, iki kurtarıcı ise 15:2 olmalıdır.
 Entübasyon gibi ileri hava yolu işlemi olana kadar göğüs basısı ve solutma işlemi senkronize yapılmalı, ileri hava yolu sağlandıktan sonra da göğüs basısına ara verilmemelidir.
Göğüs basısı dakikada 100-120 arası, solutma ise dakikada 8-10 olmalı, 5-6 saniyede bir soluk vermelidir..
 Sadece solunum yetmezliği ile seyreden, kalp masajı gerekmeyen çocuklarda solunum hızı dakikada 12-20 aralığında olmalı, hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
Bu aşamadan sonra hasta ileri yaşam desteğine alınmalıdır.






11 Temmuz 2018 Çarşamba

PEDİATRİK ACİLLER ( ÇOCUKLARDA EN SIK KARŞILAŞILAN ACİL DURUMLAR VE TEDAVİLERİ)





ÇOCUKLARDA EN SIK KARŞILAŞILAN ACİL DURUMLAR:


GÖĞÜS AĞRISI:

 Çocuklarda göğüs ağrılarının büyük kısmı göğüs kafesi ve göğüs duvarına aittir. En sık 3 neden : kostokondritis, göğüs duvarına ait travma ya da kas zorlanması, solunumsal (öksürükle ilgili) durumlar.
Psikolojik nedenler 12 yaş öncesi nadirdir.

Kalp Dışı Nedenler:

1- Kostokondritis: genelde tek taraflı, ergen kızlarda daha sık. Ağrı, kesici tarzda , nefes almakla, egzersizle artabilir. Kostokondral ya da kostosternal bölgede şişlik olmaksızın palpasyonla hassasiyet  ya da ağrı olur. Ağrı kesicilere cevap vardır.
2-Göğüs duvarı travması
3-Öksürüğe bağlı göğüs kaslarını fazla kullanılması
4-Egzersizin tetiklediği astım
5-Pnömoni, plevral efüzyon
6- Gastroözefagial reflü, gastrit
7-Psikojenik.

Kalple İlgili Nedenler:

Göğüs ağrısı ile beraber senkop, presenkop, baş dönmesi, çarpıntı, geçirilmiş kalp cerrahisi, ailede kalp hastalığı öyküsü, ayrıca ağrının egzersizle ortaya çıkıp, prekordiyal ya da suprasternal bölgeden kola yayılması kalp kaynaklı olduğunun işareti olabilir.
Öyküde ağrının ne zamanlar olduğu, sıklığı, şiddeti, yerleşimi, ağrıyı arttıran etkenler varlığı sorgulanmalı.
Tam ve eksiksiz bir fizik muayene yapılmalı , tüm  sistemler dikkatlice  değerlendirilmelidir.

Fizik muayene bulguları normal ise göğüs grafisi ve EKG genelde yeterlidir.
Göğüs ağrısı olan çocukta aile öyküsünde özellik yoksa , kardiyak ve fizik muayene bulguları normalse, EKG ve telegrafi normalse ağrının kardiyak kökenli olma olasılığı düşüktür.


AKUT APENDİSİT:

Akut apendisit en sık acil cerrahi müdahele gerektiren durumdur.
En sık 9-12 yaşta görülür. Perforasyon, şikayetin başlamasından 8-36 saat sonra geliştiği için erken tanı koymak önemlidir.
Akut app. ilk bulgusu karında göbek çevresinde künt ve sınırları belirgin olmayan ağrıdır. Ağrı hareketle artar. Daha sonra ağrı karın alt bölgesine yerleşir. 
Küçük çocuklarda daha belirgin olmak üzere kusma olur ve ates genelde 38 dereceyi geçmez.
Karın muayenesinde palpasyonla hassasiyet ve defans apendisiksin yerel periton hassasiyetini ortaya koyar.
Karın sol alt taraf derin palpasyonunda sağ kadranda ağrı duyulması apendisit lehinedir  ve Rovding bulgusu olarakta adlandırılır.
Akut app. ta USG de apendix çapı 6mm  den uzundur, hipoekoiktir. 
USG de apendixin görülmemesi apendisit tanısını ekarte ettirmez.
Lab. bulgusu lökosit ve CRP , sedim artmıştır. Ayırıcı tanı için  idrar tahilili de görülmelidir.
Akut app. tansı alan hastalarda oral alım durdurulmalı, IV tedavi başlanmalıdır.
20 cc/kg dan SF yüklemesinden sonra ½ lik SF +10-20 mEq/L K içeren mayi ile devam edilmeli, sıvı elektrolit sonucuna göre sıvı ayarlanabilir
Akut app. tedavisi apendektomidir. 
Hastaya sıvı elektrolit ve antibiyotik başlanmalıdır.
Antibiyotik perfore olmayan akut app. ta: ampicilin/sulbaktam, sefoksitin, tikarsilin tekli kullanılırken , perfore akut app.ta: ampisilin/3.kuşak sefalosporin +gentamisin+metronidazol gibi tüm barsak florasını kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tercih edilir.
Apendisit tanılı hastalarda apendektominin 12-24 saat sonra yapılmasının hastalık süresini arttırmadığı gösterilmiş.
Akut app. in ciddi komplikasyonu perfore olmasıdır. Perfore apendisitte genel  peritonit bulguları görülür. İlk saatlerde batında hassasiyet ve sertlik belirir. Dispne, taşikardi, solukluk, 38 derecenin üzerinde ateş olur. Hasta hemen hidrate edilip geniş spektrumu antibiyotik başlanmalı ve cerrahi müdahele yapılmalıdır.

KRUP: larengotrakeobronşit

Üst solunum yollarında en sık tıkanıklık nedeni olan hastalıktır. 6 ay - 6 yaşta en sık görülür , 2 yaşta pik yapar.  Birkaç gün önce başlayan  hafif viral ÜSYE bulgularını takiben havlar tarzda öksürük ve inspiratuvar stridor ve farklı derecede solunum sıkıntısı görülür. En sık neden parainfluenzadır.
Adenovirus, RSV, rinovirus, enterovirus ve influenza diğer nedenlerdir.
Atopik çocuklarda öncesinde viral üsye olmadan aniden krup olması spasmodik krup olarak adlandırılır.
Tanı klinik ile konur, grafide tipik bulgu olan  kalem ucu görüntüsü hastaların yarısında vardır.
Hastaların kliniğinde hızla bozulma olabileceğinden sıkı takip yapılmalıdır.

Tedavi:
Hava yolu açıklığının sağlanması temel ilkedir.
 Hastaya oksijen verilmelidir.
Soğuk buharın etkinliği konusunda bilimsel veriler yeterli olmamakla birlikte sıklıkla kullanılmaktadır . Hastanın soğuk havada dışarı çıkarılması semptomların şiddetini azaltır.
Asıl tedavi kortikosteroidler iledir.
Dexametazon ve budesonid ile çok sayıda çalışma vardır.
Dexametazon dozu 0.6 mg/kg ( max. doz 8 mg) dır . Son çalışmalarda 0.3 mg/kg ve 0.15 mg/kg dozların da aynı etkide olduğu gösterilmiştir. Bu dozların  oral ya da intramuskuler verilmesinin etkinlik  açısından farkı yoktur.
Prednizolon dozu 1 mg/kg dır. Dexametazonun yarılanma ömrü prednole göre 2 kat fazla olduğu ve  etkisi daha hızlı başladığı için dexametazon tercih edilen kortikosterioddir. 
Budesonid nebul dozu 2 mg dır.
Adrenalin nebülize adrenalin orta ve ağır krupta kullanılmaktadır. 
Rasemik epinefrin bulunmadığı için 1:1.000lik adrenalin nebülize olarak kullanılır.
 0-20 kg arası 2.5mg ( 2.5 cc) 20-40 kg için 5 mg ( 5 cc ) adrenalin 3 cc SF ile sulandırılarak verilir. 
Rebound oluşabildiği için steroiodle birlikte verilmesi ve 2-3 saat gözlemde tutulması önerilir.
Heliox, Helium -Oksijen  karışımı ağır krupta seçilmiş vakalarda yararlıdır.,

EPİGLOTTİT:

Hayatı tehdit eden bir acildir. Epiglot la beraber supraglottik yapıların  sellülitidir.
 En sık neden H.infl.B dir .2-8 yaşta sıktır.
Yüksek ateş , boğaz ağrısı, solunum sıkıntısı vardır . Bulgular hızla ilerler.
 Görünüm toksiktir. Yutkunurken ağrı olduğu için yutkunamazlar, salya akması görülür. Ses boğuk ve kabadır. Sırt üstü yatamazlar, tripod pozisyonunda oturmayı tercih ederler.

4D  bulgusu: salya akması (Drooling) , solunum sıkıntısı (Dispne) yutma güçlüğü (Disfaji) , konuşma bozukluğu (Disfoni).

Hastaya rahat olduğu pozisyon verilmeli, ajite edici müdaheden kaçınmalı. Ameliyathane koşullarında acil endoskopiye alınmalı. 
Acil servis şartlarında epiglottisi  görmek için  muayene yapmak kontrendikedir. 
Boyun yan grafisi tanıda yardımcıdır.
Tedavide Hib e etkili, ampisilin/sulbactam ya da 2. -3.kuşak sefalosporin ( Seforoxim, Seftriakson) başlanmalıdır. Hasta klinik düzelinceye kadar entübe edilmelidir , entubasyon süresi ortalama 30-72 saattir.

YABANCI CİSİM ASPİRASYONU:

Akut solunum sıkıntısı ile gelen her hastada yabancı cisim aspirasyonu (YCA) düşünülmelidir.
 Özellikle 3 yaş altında sıktır, en sık 9- 24 ayda görülür. Oyuncak parçaları, balon,  ayçiçeği, leblebi, fındık, fasulye, havuç gibi sert besinler nedendir.
Aniden başlayan şiddetli öksürük, siyanoz, dispne, stridor görülür.
Şüphede akciğer grafisi istenmelidir. Grafi expiriumda da çekilmelidir, grafide havalanma artışı görülür.
Tespit edildiği anda endoskopik olarak çıkarılması gerekir.
Düzelmeyen atipik solunum yolu bulgularında , düzelmeyen  pnömonilerde YCA akla gelmelidir. Tedavisiz olgularda kronik ilerleyici akciğer enfeksiyonları görülür.
 YCA  % 80 ebeveyn gözetimde olur. Anamnezin sık sık alınması gerekir, gerekirse anne ya da bakıcı ile sakin ortamda baş başa konuşulmalıdır . Suçlanma endişesi ile bilgi vermekten kaçınabilirler .
YCA ihtimali yüksek olan  hallerde bronkoskopi yapılmalıdır.
YCA ebeveyn eğitimi ile önlenebilir. Eğtim sonrası % 35 azalma olduğu görülmüş. 

Acil şartlarda YCA da Heimlich manevrası uygulanır.
Süt çocuğu: 
Kurtarıcı yüz üstü pozisyonda baş gövdeye göre aşağıda, yardımcının ön kolunda bu poziyonda, yardımcı bir parmağı ile çocuğun ağzını açar ve sırtına 5 kere vurur. Sonra sırt üstü pozisyon  verilir ve karından göğüs üzerine 5 kez bası yapar . Son zamanlarda küçük çocuklarda karna bası önerilmemekte

Büyük çocuklarda:
Kurtarıcı çocuğun arkasında durur, iki kolunu çocuğun aksiller bölgesinden gecirir. Elini xyfoid ile göbek arasında yumruk yaparak güçlü bir bası ile karından göğse bası ile çocuğu kaldırır, 5 kez uygulanır. 

AKUT ASTIM ATAĞI:

Astım hava yolu tıkanıklığı yapan  akronik inflamatuvar bir süreçtür. Astım için major kriter: ebeveynde astım öyküsü, atopik dermatit, 
minor kriter: allerjik rinit,wheezing, ataklarda eozinofili.
Astımda PEF VE FEV 1 düşer.

Astım Atak Tedavisi:

1-Oksijen. saturasyon %95 olmalı,
2-Hızlı etkili Beta 2 agonistler: Salbutamol aracı tüp ile 2-4 puff.
Nebul 0.15 mg/kg  20 dakika ara ile 3 doz.
3-Steroid: Oral prednizolon 1-2mg/kg / gün. Oral steroid tedavisi  İV doz kadar etkilidir.
4-İnhale steroid: Budesonid,  800mikrogr. İnhale 30 dakikada bir uygulanabilir.
5-İpatropium bromur: 250 mikrogr. İnhale doz , hospitalıze edilen hastalarda fazladan bir yararı gösterilememiş .Ancak metilksantin düşünülmeden önce verilebilir.
6-Magnezyum sülfat: rutinde önerilmez, ancak tedaviye cevap vermeyen olgularda 20 dakikalık infüzyonla 25 mg/kg dozunda uygulanır.
7-metilksantinler: Teofilin günümüzde rutinde kullanılmamaktadır.

AKUT ÜRTİKER:

Ürtiker: 
Deriden kabarıklık ve eşlik eden kızarıklık, kaşınma ile seyreden, basmakla solan sınırları belirgin lezyonlardır. Dermisin üst tabakasını tutar.
Anjioödem ise cilt altı, subkutan doku ve mukozalarda şişmedir. Kaşıntı yoktur , ağrı yanma hissi vardır ve ürtikerli vakaların % 40 ında görülür. Daha çok yüz, duadak, göz çevresi, genital bölge ağız boşluğu tutulur.
Zaman olarak ürtiker 6 haftaya kadar akut, 6 haftan sonra kronik olarak bilinir.
Çocuklarda en sık ürtiker nedeni besin ve ilaçlardır.
 Besin alımından 30 dakika içinde gelişir. Süt,yumurta, soya, fıstık, buğday, çilek, domates, gıda katkı maddeleri en sık nedenlerdir.
İlaçlardan en sık beta lactam antibiyotikleri, sonra vankomisin, dextrometorfan, ibuprofen, kas gevşeticiler en sık görülen etkenlerdir.
 Enfeksiyonlar ( hepatit, mycoplazma, barsak parazitleri) ,latex ( eldiven , balon ) kontakt allerjenler ( hayvan epiteli, çimlerde oynamak) diğer nedenlerdir.
Ürtiker bir hastalık değil, altta yatan başka bir nedene bağlı olduğu için tam sistemik muayene yapılmalı , tedavi nedene yönelik olmalıdır.

Tedavide antihistaminikler kullanılır.
1.kuşak antihistaminikler sedasyon yapar. En sık hidroksizin, difenhidramin kullanılır.
2.kuşak antihistaminikler daha az sedasyon yapar. setrizin, loratidin, desloratidin.


H1 antihitaminikler etkili olmassa H2 antihistaminik eklenebilir.
Tedaviye dirençli olgularda kortikosteriodler kısa süreli 1-2 mg/kg/ gün dozunda kullanılır.
Adrenalin anaflaktik reaksiyonda 0.01 mg/kg/doz uygulanır.


ANAFLAKSİ:

Hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen, acil müdaheleyi gerektiren  allerjik reaksiyondur.

Anaflaksi Tanı Kriterleri:

3 kriter tanımlanmıştır.

1.kriter:
Deri ve mukozal doku tutulumu: yaygın ürtiker, kaşıntı-kızarıklık, dudaklarda, dilde, uvulada şişlik akut başlangıçla birlikte aşağıdakilerden en az biri olmalı:
1-) . Solunum sıkıntısı: dispne, wheezing-bronkospazm, stridor, azalmış PEF, hipoksemi)
2-) Azalmış kan basıncı ve son organ disfonksiyonu ile ilişkili semptomlar: hipotoni (kollaps), senkop, inkontinans.

2.kriter:
Olası allerjene maruz kaldıktan sonra hızla ortaya çıkan (dakikalardan birkaç saate kadar) aşağıdaki belirtilerden iki veya daha fazlası:
1. Deri ve mukozal doku tutulumu: yaygın ürtiker, kaşıntı-kızarıklık, dudaklarda, dilde, uvulada şişlik
2. Solunum sıkıntısı: dispne, wheezing, bronkospazm, stridor
3. Azalmış kan basıncı ve ilişkili semptomlar: hipotoni (kollaps), senkop, inkontinans
4. İnatçı gastrointestinal belirtiler: abdominal kramp, abdominal ağrı, kusma

3.kriter:
Bilinen bir allerjene maruz kaldıktan sonra kan basıncında azalma (dakikalardan birkaç saate kadar)
a. İnfant ve çocuklarda düşük kan basıncı (yaşa spesifik) veya sistolik kan basıncında  % 30’dan fazla azalma
b. Erişkin: sistolik kan basıncının 90 mmHg’ dan düşük olması veya başlangıçtaki değere göre % 30’dan fazla düşmesi

Çocuklar için düşük sistolik kan basıncının tanımı: 1ay-1 yaş < 70 mmHg,
1-10 yaş< (70 mm Hg +[ yaş x 2 ]), 11-17 yaş < 90 mmHg

Anaflaksi Tedavisi:

Anafilaksi, acilen müdahele edilmesi gereken bir durumdur.
 Hastanın vital bulguları değerlendirilmeli, solunum yolunu açılmalı ve bacakları yukarıda olacak şekilde sırtüstü yatırılmalıdır (trandelenburg pozisyonu)
 Tedavide verilmesi gereken ilk ilaç adrenalindir(epinefrin).
Adrenalinin çocuk dozu 0,01 mg/kg olup (maksimum doz yetişkin dozu olan 0,50 mg) uyluğun ön-yan tarafına (vastus lateralis kası) intramüsküler(İM) yolla verilmesi gerekir.

ANAFLAKSİDE ADRENALİN 1:1.000 LİK FORMU KULLANILIR. (1 mg/ml)

Dozu: 0.01 mg/kg= 0.01 ml/kg = 0.1 dizyem/kg . İM

Gerekirse doz iki kere daha 5-15 dakikada bir tekrarlanır.
Max. doz çocukta  0.3 mg, erişkinde 0.5 mg.

* Damar yolu açılır ve 10 dak. içinde 10 ml/kg SF İV verilir.
* Adrenalinden sonra oral, İM veya İV (3–4 dakikada) yollardan H1 antihistaminik difenhidramin 1 mg/kg, maksimum 50 mg  verilir.
* Klorfeniramin ikinci seçenek olarak kullanılabilir.
Dozu  <6ay: 0.25 mg/kg, 6 ay- 6 yaş: 2.5 mg, 6-12 yaş:  5 mg, >12 yaş: 10 mg doz.
 Gerektiğinde bu doz 4–6 saatte bir tekrarlanır.
* Bronkospazm bulguları (wheezing gibi) varsa 2,5–5 mg salbutamol nebülizer ile nebülizer yoksa salbutamol inhaler 4 puf verilir.
 Gerekirse bu doz 20 dakika ara ile 3 kez tekrarlanabilir.
 * Ranitidin 1mg/kg (maksimum 50 mg) İV verilir. 20 cc % 5 Dx içine sulandırılıp beş dakikada verilmeli
* Metilprednizolon 2 mg/kg (maksimum 50 mg) İV yolla yavaşça verilir,
bu doz gerekirse 6 saatte bir tekrarlanır.
 Beta-bloker kullanma öyküsü varsa glukagon 1–5 mg İV verilmelidir.
Anaflaksi gelişen hastalar monitorize edilip 24 saat gözlemde kalmalı ve çocuk  alerji uzmanına yönlendirilmeli.
Daha önce anaflaktik reaksiyon geçirenler yanlarında alerji kimliği ve otoenjektör halinde epinefrin Epipen JR taşımalı.


FEBRİL KONVULSİYON:

6 ay – 5 yaş arası çocuklarda, santral sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir etken bulunmaması koşuluyla ateşle birlikte görülen nöbettir.
Basit febril konvülsiyon:
15 dakikadan kısa süren, aynı günde ya da aynı hastalık süresince tekrarlamayan, tonik-klonik ve ateşin eşlik ettiği konvulsiyondur.
Komplike febril konvulsiyon:
10-15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde tekrarlayan, fokal nöbetle seyreden, postiktal bulguları olan  nöbettir.
komplike FK epilepsi için risk faktörü değildir ama tekrarlaması için risk faktörüdür.
 FK tekrarlama risk faktörleri:
  • ·        15 aydan önce olması,
  • ·        ailede FK öyküsü,
  • ·        ailede epilepsi öyküsü,
  • ·        sık  ateşlenme,
  • ·        nöbetin düşük ateşle olması,
  • ·        ateşin başlamasından çok kısa süre sonra (<1 saat) konvulsiyonun görülmesi.
Ateşi kontrol etmek için verilen parasetamol ya da ibuprofen FK yi önlemez!

FK ya yüksek ateşin değil, ateşin aniden yükselmesinin neden olduğu düşünülmektedir.

Nöbet eşiği çocuktan çocuğa değişir. %25-40 olguda aile öyküsü vardır.
FK da ateş odağını saptanması gerekir.
FK da çocuklar en sık  otitis media tanısı alır. ÜSYE, viral sendromlar,roseola infantum, AGE ve pnömoni diğer nedenlerdir. 
Aşılardan DPT  48 saat içinde ;KKK aşısında 7-14. günlerde ateş ve nöbet olabilir.
Ateş odağı için tam kan, temel biokimya paneli, idrar tahlili, akciğer grafisi istenebilir.
LP konusunda fikir birliği yoktur. 12 aydan küçük bebeklerde önerilmektedir.

LP için kriterler:
  • ·        menenjit bulguları varlığı,
  • ·        ilk FK kompleks tipte ise,
  • ·        post iktal uzayan bilinç bozukluğu  ( >1 saat )
  • ·        nöbetten önce antibiyotik kullanıyor olmak
  • ·        İlk yapılan LP normal  ama sonradan klinik kötüleşirse
  •  

FK da rutin EEG istenmez.

Tedavi:

İlk amaç hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Oksijen verilir.Kan şekeri bakılıp hipoglisemi saptanırsa 5 cc/kg.dan % 10 Dx verilir.

1.basamak tedavi:

Midazolam 0.1- 0.2  mg/kg IV , IM
Midazolam 0.2 mg/kg nazal  ( max 5 mg.)
Midazolam 0.5 mg /kg bukkal ( max. 10 mg)
Diyazepam 0.3-0.5 mg/kg IV ( max .<5 yaş: 5 mg; >5 yaş:10mg.)
Diyazepam 0.5 mg/kg rektal  ( max. 20 mg)

Nöbet durmassa 5 dakika sonra tekrarlanabilir.

2.basamak tedavi: ilk basamak tedavi ile konvülsiyon durmassa
Fenitoin  IV. 20 mg/ kg ( max 1 gr) 20 dakikada SF içinde .
Fenobarbital 20 mg/ kg ( max 1 gr) 20 dakikada .

ENTOKSİKASYONLAR:

AĞIZDAN ALINDIĞINDA ZEHİRLENME YAPMAYACAĞI KABUL EDİLEN MADDELER:

Bebek şampuanı, losyon, sabun,
alkolsüz ıslak mendiller
Banyo köpüğü
Kozmetikler (ruj, allık, maskara, göz
kalemi, dudak ve tırnak parlatıcıları,
el losyonları)
Saç spreyi ve biçimlendiricileri
Şampuan (az miktar)
Sakız
Ayakkabı cilası
Güneşten koruyucular
Termometre cıvası
Oda spreyleri
Alüminyum folyo
Kül, çıra
Parafinli mum
Mangal kömürü
Gazete
Sigara külü
Nem giderici paketler (silika jel)
Alçı taşı
Kayganlaştırıcılar
Tütsü
Camcı macunu
Susam yağı
Toprak
Tatlandırıcılar (sakkarin, siklamat)
Duvar kağıdı

Kırtasiye gereçleri:

Mürekkep
Tebeşir
Silgi
Su bazlı boya kalemleri
Kurşun kalem
Fotoğraf
Flaster
Paket köpüğü
Parafin
Sulu boya
pastel boya
Beyaz tutkal

Oyuncaklar:

Oyun hamuru
Diş halkası

İlaçlar:

Antasitler (sürekli alınma dışında)
Antibiyotikli kremler
Kalaminli losyonlar
Karboksimetil selüloz
Klotrimazol içeren kremler
Topikal kortikosteroidler
Gliserol
Gebelik önleyici ilaçlar (demir içermeyen)
Titanyum oksit
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
Küçük çocuklarda tek dozda bile ölümcül olabilen ilaçlar:
Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin, desipramin)
Antipsikotikler (loksapin, tiyoridazin, klorpromazin)
Sıtma ilaçları (klorokin, hidroksiklorokin, kinin)
Antiaritmikler (kinidin, dizopramid, prokainamid, flekainid)
Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin, verapamil, diltiazem)
Beta blokörler (propranolol, sotalol)
Opiyatlar (kodein, hidrokodein, metadon, morfin)
Ağızdan alınan antidiyabetikler (klorpropamid, glibenklamid, glipizid)

En Sık Görülen Entoksikasyonlar :

PARASETAMOL ENTOKSİKASYONU:

Parasetamol tablet formu alındıktan 1-2 saat içinde emilir, şurup formu yarım saatten kısa sürede kanda pik düzeye ulaşır.

Çocuklarda 200 mg/ kg ( bazı verilerde 150mg/kg ), erişkinde 7.5-10 gr. aşan dozlar ölümcüldür.

İlaç  alındıktan en az 4 saat sonra  serum parasetamol düzeyi ölçülmelidir. Serum düzeyi 200 mikrogram/mL’ nin üzerindeyse karaciğer hasarı riski yüksektir.

Parasetamol düzeyi ilaç alımından 4. ve 12-15 saatlerde bakılıp klinik şiddeti ile birlikte nomograma bakılır.

Tam kan sayımı, koagulasyon testleri, karaciğer enzimleri, renal fonksiyon testleri, elektrolitler, kan glukozu alınmalıdır.

Tedavi:

GİS dekontaminasyonu için 1 gr/kg aktif kömür ilk 4 saat içinde uygulanır. NAS oral verilecekse NAS in emilimini azaltır.

NAS  (N -asetil sistein ) ilk 8 saatte verilmesinin etkili olduğu gösterilmiş.

ORAL : 140 mg/kg yükleme dozunu takiben 70 mg/kg doz 4 saatte bir verilir, 17 kez verilir. Yükleme dozu ile beraber toplam 18 doz olur.

İNTRAVENÖZ: 150 mg/kg yarım saatte SF ya da % 5 DX içinde verilir. Hemen sonra 50 mg/kg 4 saatte , ardından 100 mg / kg 16 saatte İV infüzyonla verilmelidir.Toplam doz 20 saatte 300 mg/ kg olur..

Parasetamol entoksikasyonu acil bir durum olup tedavi geciktirilmemelidir.

DEMİR ENTOKSİKASYONU:

Demir korozif bir maddedir. 
Elementel demirin 20 mg/kg’dan çok alınması doz aşımına, 40 mg/kg’dan çok alınması ise ciddi demir zehirlenmesine neden olur. Ölümcül etkisi 60 mg/kg’dan fazla alındığında görülür.

Tedavide: Aktif kömür etkili değildir.
Alınan elementel demir 20 mg/kg’ın üzerinde ise, zehirlenme belirtileri ya da radyolojik olarak midede demir bulunduğuna ilişkin bulgu varsa mide yıkanır. Yıkama sonrası radyolojik inceleme yinelenir.
 Bulgu sürüyorsa polietilen glikol ile tamponlanmış elektrolit çözeltisi ile tüm bağırsak yıkaması yapılır.

Desferoksamin ile şelasyon tedavisi gereken durumlar:

1-Ciddi klinik bulguları, letarji, asidoz, hipovolemi, bilinç bozukluğu, karın ağrısı olan hastalar
2-Yineleyen hafif belirtileri olan tüm hastalar birden fazla kusma, bir kereden fazla yumuşak dışkılama
3- Serum demir düzeyi 350-500 mikrogram/dL olan, tüm hastalar
4- Mide yıkamasına karşın karın grafisinde radyoopak demir parçacıkları görülen hastalar
 Desferoksamin 15 mg/kg dozda 50-100 cc % 5 Dx 1 saatte infüzyon şeklinde verilir. Günlük doz total 6 gr.ı aşmamalıdır.
 İdrarın kırmızı renk alması Fe entoksikasyonu doğrular.

İlaç alımından 4-.6 satte bakılan  demir düzeyi 500 mikrogram / dl üzerinde olması ciddi entoksikasyonu gösterir.
Ama ADBG de demir ilaçları görülüyorsa 350 mikrogr./ dl de ciddi entoksikasyon kabul edilir.










Bazı bitkilerin etkileşimde bulunabileceği ilaçlar

Ginkgo biloba :  Aspirin, antikoagülanlar, varfarin (kumadin), heparin, tiklopidin (tiklid), klopidogrel (plavix), dipiridamol (persantin), ...