AKUT FAZ REAKTANLARI

 CRP:
 CRP normal düzeyi genellikle < 0.3 mg/dL olarak kabul edilir.
 CRP’de yaşa ve cinsiyete bağlı da bazı farklılıklar olabilir, normalin üst sınırı erkeklerde (yaş/50) mg/dL, kadınlarda (yaş/50) + 0.6 mg/dL olarak kabul edilir.
Hafif CRP yüksekliği 0.3-1 mg/dL olarak düşünülürken, >1 mg/dL genellikle önemli inflamatuvar olayı gösterir.
 CRP’de önemli yükselme (> 10 mg/dL) enfeksiyonu özellikle de bakteriyel enfeksiyonu gösterir. Hafif (0.3-1 mg/ dL) CRP yüksekliği, periodontit, obezite, sigara içimi, diabetes mellitus, üremi, hipertansiyon, fiziksel aktivite, oral hormon tedavisi, uyku bozukluğu, kronik yorgunluk, alkol alımı, depresyon, yaşlılık gibi noninflamatuvar veya hafif düzeyli inflamatuvar durumlarda görülebilir ve bazı yazarlar bu durumu parainflamasyon veya metainflamasyon (metobolik olarak tetiklenen inflamasyon) olarak adlandırır. Bu durumun enfeksiyon veya gerçek inflamasyonla ilgisi yoktur.
CRP inflamasyon başlamasından sonra birkaç saat içinde serumda yükselmeye başlar
. CRP’nin enfeksiyona bağlı olarak ikiye katlanma süresi yaklaşık 8 saat, serum yarılanma ömrü ise yaklaşık 19 saattir. Kişilerin kendi CRP değerlerinde başkalarına göre normal bireysel farklılıklar olabilir.
 Genellikle ≥ 1 mg/dL önemli inflamasyon veya enfeksiyonu gösterir.
 CRP enfeksiyonda hızla yükselir, sıklıkla bir gün içinde anormal yüksek sonuçlara ulaşılır. Genellikle klinik bulgu saptandığı gün CRP de yüksek bulunur.

Yenidoğan bebeklerde enfeksiyon değerlendirilmesinde en uygun AFR CRP’dir.
Normalin üst sınırının yenidoğan döneminde 1 mg/dL olduğu kabul edilir.
CRP plasentadan geçmez veya minimal düzeyde geçer. Bu nedenle fetüs ve yenidoğanda yükselmesi anne kaynaklı değildir.
Prematüreliğin derecesi veya gestasyonel yaş CRP’yi etkilemez.
Yenidoğanda CRP enfeksiyonun yanı sıra inflamasyon veya doku hasarı yapan nonenfeksiyöz (asfiksi, respiratuvar distres sendromu, intrakraniyal hemoraji, mekonyum aspirasyon pnömonisi, annede preeklampsi gibi) durumlarda da yükselebilir.
Yaşamın ilk 48 saatinde CRP’nin normal düzeyinde dalgalanmalar olabilir.
 Hasta fakat septik olmayan yenidoğanlarda enfeksiyon açısından yanlış CRP yüksekliği %5-15 olguda gözlenebilir.

 Cerrahi operasyondan sonra 4-6 saat içinde serum CRP yükselmeye başlar ve operasyondan sonra 2-3 gün içinde pik yapar (2.5-3.5 mg/dL gibi).
Postop dönemde bu değerlerin üzerinde CRP yüksekliği genellikle ek inflamatuvar olayın veya eklenen enfeksiyonun olduğunu destekler.
Ancak kan örneğinin lipemik veya hemolizli olması yanlış pozitif sonuca yol açabilir.

 CRP ve ESH yüksekliğinin gerçek inflamatuvar durumlarda paralel gitmesi beklenir. Ancak ESH’yi etkileyen bazı faktörlerin varlığında (anemi, son dönem böbrek hastalığı, monoklonal immünoglobülin yüksekliği gibi) eğer eşlik eden enfeksiyon veya başka inflamatuvar olay söz konusu değilse CRP’de yükselme olamadan ESH yükselebilir. Ayrıca aktif sistemik lupus eritematozusta (SLE) anlamlı CRP yüksekliği olmadan yüksek ESH gözlenebilir.
Ancak aktif SLE’de serozit veya kronik sinovit varsa CRP de oldukça yüksek olabilir.
 Serozit veya sinoviti olmayan ateşli SLE hastasında önemli CRP yüksekliği (> 6-7mg/dL) olaya bakteriyel enfeksiyonun eşlik ettiğini destekler.
CRP’nin yarılanma ömrünün kısa olması ve enfeksiyon/inflamatuvar durum başladıktan sonra saatler içinde yükselmeye başlaması özellikle enfeksiyonlarda tedavinin değerlendirilmesinde önemlidir.
Bu çerçevede tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından 1-2 günlük aralarla CRP’nin değerlendirilmesi tedavi için yol gösterici olabilir.

 Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH):

 ESH yüksekliği, sistemik ve lokalize inflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıklarda, malign neoplazmlarda doku hasarı, doku iskemisi ve travmada yükselebilir ancak enfeksiyonlarda diğer nedenlerde olduğundan daha fazla yükselmeye meyleder. Yaş ve cinsiyete göre ESH değişebilir. Üst sınır olarak erkeklerde (yaş/2), kadınlarda (yaş + 10)/2 mm/saat kabul edilebilir. ESH yarılanma ömrü 4-6 gün kadardır. ESH takibi genellikle haftalık sürelerle yapılabilir. Bazı eritrosit anormallikleri (orak hücreli anemi, anizositoz, sferotoz, mikrositoz, polisitemi gibi) aşırı lökositoz, aşırı yüksek serum safra asit düzeyleri, kalp yetmezliği, hipofibrinojenemi, kaşeksi, pıhtılı kan veya kanın ölçüm öncesi fazla bekletilmesi, düşük oda ısısı gibi faktörler ESH’yi azaltır ve inflamasyon varsa beklenenden düşük değerler bildirilmesine yol açabilir. ESH ölçümünde EDTA’lı veya sitratlı tüp kullanılır, kan alındıktan sonra en geç 4-6 saat içinde çalışılmalıdır. Ölçüm milimetre/ saat olarak bildirilir. Bazı ticari sistemler sonucu 4-20 dakika gibi daha erken sürede de bildirebilir. Kadınlarda sedimentasyon düzeyi erkekler göre daha yüksektir, mensturasyon, gebelik, oral kontraseptif kullanımında geçici yükseklikler saptanabilir. Gebelerde ESH, gebeliğin ikinci yarısında genellikle daha fazla olmakla birlikte gebelik döneminde anemi yoksa bile 14-70 mm/saate kadar yüksek olabilir. Normal ESH değerleri genellikle erkeklerde 50 yaş altında < 15, 50 yaş üzerinde < 20, kadınlarda 50 yaş altında < 20, 50 yaş üzerinde < 30, yenidoğanda ilk günlerde 0-2 mm/sa, yenidoğan-ergenlik arasında 3-13mm/saattir. ESH özellikle kronik enfeksiyonlarda (osteomiyelit, septik artrit ve bazen tüberküloz gibi) ve otoimmün hastalıklarda (özellikle polimyaljia romatika, temporal arterit, JRA, SLE, gibi) yüksek olup, yüksek olduğu durumlarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Çocuklarda romatoid artrit, kawasaki hastalığı ve bazen SLE gibi non enfeksiyöz inflamatuvar/otoimmün durumlarda ESH tanı ve tedavi izleminde kullanılabilir. Sistemik juvenil idiyopatik artrit (sJIA)’te ESH genellikle 100 mm/saati geçer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak izlenebilir, aktif hastalıkta normal ESH beklenmez. sJIA’da klinik düzelme saptanmadan sedimentasyonun trombosit sayısı ile birlikte beklenmedik düşüşü (normal düzeylere inmesi) makrofaj aktivasyon sendromunu akla getirmelidir. Makrofaj aktivasyon sendromunda feritin/ESH oranı > /80 olması makrofaj aktivasyon sendromu için bir biomarker olabilir. Solid tümörlerde sedimentasyonun yüksek olması (genellikle >100 mm/sa) metastazı destekleyebilir. Yenidoğan döneminde ESH ilk günlerde 1-2 mm/sa, 8. günde 4 mm/sa, 14. günde 17 mm/sa olabilir. CRP, genel olarak ESH’den daha iyi bir inflamasyon göstergesidir. ESH’nin yükselmesi tipik olarak iki tip proteinin (globülinler ve/veya fibronesen) yüksekliğine bağlıdır. Bunlar arasındaki farkı ayırt etmek için fibronesen ve/veya globülin (serum protein elektroforezi gibi) bakmak yararlı olabilir. ESH inflamasyon, enfeksiyon durumları yanı sıra inflamasyon olmadan da yükselebilir. CRP yüksek olmadan sadece ESH’nin yükselmesi enfeksiyon ve diğer inflamatuvar faktör dışı ESH yüksekliğini işaret eder. Anemi, gebelik, yaşlılık gibi durumlarda orta düzeyde sedimentasyon yüksekliği olabilir. Makrositoz, kalp yetmezliği, gebelik, son dönem böbrek hastalığı, maligniteler, fibrojen ve diğer akut faz reaktanlarını artırarak ESH’yi artırır. İleri yaş, anemi, makrositoz, yüksek ortam ısısı, sedimentasyon tüpünün eğik tutulması ESH’yi artıran enfeksiyon ve klasik inflamasyon dışı diğer faktörler arasındadır. Bunun yanı sıra aşırı lökositoz, polistemia, sferositoz, akantositoz, mikrositoz gibi eritrosit anormallikleri hipofibrinojenemi, hipogamaglobulinemi ve hiperviskozite yapan disproteinemiler ve kanın test öncesinde yeterince karışmaması, pıhtılı kan ve test tezgahında vibrasyon ESH’yi azaltan faktörler arasındadır. ESH’yi artırıcı AFR olan proteinlerinin artması ve ESH’yi etkilemesi için genellikle en azından 24 saat gerekir. Aynı durum iyileşme süreci için de geçerlidir.


kaynak:


 J Pediatr Inf 2017; 11: 53-55 Akut Faz Reaktanları (Eritrosit Sedimentasyon Hızı, CRP) 55 Hacımustafaoğlu M.




Prokalsitonin (PCT):

 PCT son yıllarda özellikle enfeksiyona spesifik olduğu kabul edilen bir akut faz reaktanı olarak düşünülmektedir.
Normal düzeyleri < 0.5 ng/mL’dir.
 Prokalsitonin konsantrasyonları yaşamın ilk 48 saatinde normalde de dalgalanmalar gösterebilir. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarında ≥ 0.5 ng/mL özellikle > 1 ng/mL düzeylerinin akut piyelonefrit ve renal hasarı öngörmede yararlı olduğu öne sürülmüştür.
 Ayrıca PCT’nin acile başvuran ateşli çocuklarda ve lokalize bulgusu olmayan ateşli çocuklarda ciddi bakteriyel enfeksiyonu öngörmede C-reaktif protein (CRP) ile birlikte ve bazı çalışmada CRP’den daha iyi bir belirteç olarak kullanılabileceği öne sürülmektedir.
 PCT’nin nötropenik ateşin değerlendirilmesinde bakteriyel enfeksiyonu göstermede hatta CRP’ye göre daha yararlı olabileceği yönünde çalışmalar vardır. Ancak birçok yazar prokalsitoninin enfeksiyonu diğer inflamatuvar durumlardan ayırt etmede rolüne yönelik daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtmektedir.
 PCT kalsitoninin prekürsörü bir peptid olup (prohormon) trioit bezi parafoliküler hücrelerden salınır. < 72 saat yenidoğanlarda dalgalanmalar olabilir, bu nedenle referans değerleri net değildir, > 72 saat ve erişkinlerde normal düzeyler ≤ 0.15 ng/ mL’dir.
Enfeksiyona yanıt olarak saatler içinde artmaya meyleder ve yarılanma ömrü 25-30 saat kadardır. Renal disfonksiyon PCT değerlerini etkilemez.

 Genellikle 0.15-2 ng/mL düzeyler orta düzeyli PCT artışı olarak nitelendirilir ve lokalize hafif orta bakteriyel enfeksiyonlarda, enfeksiyon dışı sistemik inflamatuvar yanıtta, tedavi edilmemiş son dönem böbrek hastalığında görülebilir.
Yüksek PCT düzeyleri (> 2 ng/mL) bakteriyel sepsis, ciddi lokalize bakteriyel enfeksiyon (ağır pnömoni, menenjit, peritonit, akut piyelonefriti gibi) ağır nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlar (majör yanıklar, ağır travma, akut multi organ yetmezliği, majör abdominal veya kardiyotorasik cerrahi gibi) ayrıca medüller tiroid karsinomlarda (> 10.000 ng/mL) görülebilir.

Viral enfeksiyon ve nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlarda (otoimmün hastalıklar ve kronik inflamatuvar durumlar gibi) PCT nadiren 0.5 ng/mL’yi geçer.

Akut faz reaktanı olarak prokalsitonin yüksekliği serum kalsitonin düzeylerini yükseltmez.

Prokalsitonin yarılanma ömrü 30 saat kadardır ve dolaşımda değişmeden kalır.
Yapılan çalışmalar sepsisli hastalarda daha yüksek PCT düzeylerinin ağır sepsis ve septik şok riskini arttırdığı ve sağkalım prognozunu ağırlaştırdığını göstermiştir.
 Tedaviyle PCT düzeyleri düşer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak kullanılabilir.
 Lokal bakteriyel enfeksiyonlar ve lokalize apseler PCT düzeylerini yükseltmez.
PCT bakteriyel sepsis tanı ve risk değerlendirmesinde üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSE) olan çocuklarda akut piyelonefritin tanı ve skar riskinin tahmininde, bakteriyel viral enfeksiyon (menenjit dahil) ayrımında antibiyotik kararında ve antibiyotik yanıtının değerlendirilmesinde, postoperatif, ağır tavma, yanık, multi organ yetmezliklerinde, sekonder bakteriyel enfeksiyonun tanısında kullanılabilir.
 Pediatrik nötropenik ateş ve febril nötropenideki baktereminin değerlendirilmesinde CRP’den daha iyi belirteç olduğu öne sürülmektedir.
PCT fungal veya viral enfeksiyonlarda veya sepsiste anlamlı sonuç vermez, sistemik yanıtı olmayan lokal enfeksiyonlarda veya intraselüler enfeksiyonlarda (mikoplazma gibi) yükselmez.


kaynak:
J Pediatr Inf 2017; 11(4): 196-197  Hacımustafaoğlu M.

Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar

Akut tonsillofarenjit ayırıcı tanısında özellikle grup A streptokok (GAS) olmak üzere streptokoklar nonspesifik viral tonsillofarenjit, infeksiyöz mononükleoz, herpes simpleks virüs (HSV), enterovirüsler, adenovirüsler görülür. Ayrıca primer etken olmamakla birlikte birçok mikroorganizma [influenza ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) gibi viral, klamidya, mikoplazma, difteri, pertussis gibi diğer bakteriler] kendi tipik hastalık tablolarının bir parçası olarak tonsillofarenjit görünümü sunabilirler. Bu soruda pratikte olguların çok önemli bir bölümünü oluşturan özellikle GAS tonsillofarenjit viral tonsillofarenjit ve Epstein-Barr virüs (EBV) tonsillofarenjitleri laboratuvar yaklaşımları üzerinde durulacaktır. Hastayı muayene eden hekimin öykü ve klinik bulguların çok önemli olduğunu bilmesi ve olguların önemli bir bölümünde laboratuvar tetkikine gerek olmayabileceğini akılda tutması yararlıdır. Grup A beta-hemolitik streptokok tonsillofarenjiti: GAS, Streptococcus pyogenes olarak bilinir, bakteriyel akut farenjit/tonsillit/tonsillofarenijitin en sık nedenidir. Çocuklarda bir meta-analizde boğaz ağrısı ile başvuran çocuklarda %37 oranında saptanmıştır, bu açıdan viral tonsillofarenjitlerden sonra en önemli etken olarak karşımıza çıkar (%95 CI %32-43) (1). Beş-15 yaş grubunda ve okul çağında daha sık görülür. > 3 yaş çocuklarda tipik olarak akut başlayan ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, fizik muayenede eksüdatif tonsillofarenjit, damakta peteşi, hiperemik uvula, büyük kızarık tonsiller, büyük ağrılı/hassas anterior servikal lenfadenopati, bazı olgularda kızıl döküntüsüyle seyreder. Üç yaş altı çocuklarda ise GAS enfeksiyon bulguları daha farklıdır. Bu olgularda genellikle düşük ateş (< 38.3°C), uzamış burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ve anterior servikal adenopati ile seyreder ve bu klinik tablo infantil streptokokkozis olarak isimlendirilir (2). Akut tonsillofarenjit düşünülen bir çocukta etkenin bakteriyel (esas olarak GAS) veya viral olup olmadığı tedavi ve yönetimi açısından önemlidir. Viral tonsillofarenjiti düşündüren bulguların (konjunktivit, nezle, burun akıntısı, öksürük, ses kısıklığı, anterior stomatit, ishal gibi) olmaması yukarıda belirtilen GAS tonsillofarenjiti bulgularının olması özellikle 5-15 yaş okula giden çocuk ve kış ve erken ilkbahar mevsiminde olunması GAS tonsillofarenjitini destekler. Klinik olarak GAS tonsillofarenjitini düşündüren bu durumlarda mikrobiyolojik test yapılması (hızlı antijen tanı testi veya boğaz kültürü gibi) önerilir. Klinik olarak sadece viral lofarenjiti destekler bulgular varlığında ise mikrobiyolojik test (hızlı antijen veya boğaz kültürü) yapılması önerilmez (1,3,4). Ayrıca 3 yaş altı küçük çocuklarda da hızlı antijen testi veya kültür yapılması genellikle önerilmez. Hızlı antijen testi genellikle 1 saatten kısa sürede sonuçlanır ve pozitifliğinde kültür yapılmasına gerek yoktur. Ancak antijen negatif olduğu durumlarda GAS tanısı kuvvetliyse kültür yapılması önerilir, antijen negatif olsa bile kültür pozitif çıkabilir (%5-10 olasılıkla). GAS tonsillofarenjiti düşündüren bir olgudan ayrıca rutin kan tetkiki yapılması önerilmez. Başka bir nedenle yapıldığında lökosit sayısı normal veya artmış olabilir, orta C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gözlenebilir. ASO testinin akut tanıda anlamı yoktur ve istenmez. ASO testinin akut enfeksiyonda veya etkin tedavi edilmiş akut enfeksiyonda yükselmesi henüz beklenmez. ASO’nun yüksek bulunması önceki (1 aydan önce) ve muhtemelen tedavisiz veya yetersiz tedavi edilmiş GAS tonsillofarenjitleri olduğunu düşündürür. Özetle GAS tonsillofarenjitinde seçilecek ve yapılması gereken test boğaz kültürü veya hızlı antijen tanı testleridir. Boğaz kültürü GAS tonsillofarenjitinde altın standarttır. Yaklaşık bir gün içinde sonuç alınır, bazı durumlarda kültür inkübasyonu 48 saate uzatılabilir. GAS üremesi durumunda ek olarak kültür antibiyogram yapmaya gerek yoktur. Tedavide penisilin seçilecek ajandır, penisiline direnç henüz bildirilmemiştir. Kültür sonucunda GAS üremesi bildirildiğinde, hastanın klinik bulguları düzelmiş olsa bile nonsupuratif komplikasyonları önlemek için tedavi verilmelidir. Boğaz kültürü optimal sonuç vermesi açısından usulüne uygun alınmalıdır bunun için her iki tonsil ve farinks sürüntüsü alınmalı ve eküvyonun ucu ağız içi ve dile dokunmadan çıkarılmalıdır. Boğaz kültürü ayrıca GAS dışı diğer nadir farenjit etkenlerini de (grup C ve grup G streptokok, Arcanobacterium haemolyticum, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae gibi) saptayabilir. Bunların varlığı tedavi endikasyonu olabilir. GAS dışı grup C ve grup G streptokok tonsillofarenjitlerinin kliniğinin daha hafif olduğu ve genellikle akut romatizmal ateş ve post streptokokkal glomerülonefrit komplikasyonlarına yol açmadığı bilinmektedir. Enfeksiyoz mononükleozis: Genellikle EBV ve bazen sitomegalovirüs (CMV)’nin yol açtığı genellikle ve klasik olarak ergenlerde görülen bir klinik sendromdur. Ateş, farenjit, anterior ve posterior servikal lenfadenopati bazen difüz lenfadenopati splenomegali bazen hepatomegali ve periorbital/palpebral ödem ile karakterize bir klinik tablodur. Tonsillofarenjit GAS tonsillofarenjitine benzer. Ancak genellikle daha uzun sürer, penisilin tedavisine yanıt vermez. Ampisilin ve benzeri diğer antibiyotiklerle döküntü görülebilir. Hemogramda lenfositoz, kan tetkikinde aminotransferaz düzeylerinde artış EBV-VCAIgM pozitifliği, CMV’ye bağlı ise CMV-IgM pozitifliği görülür. Hızlı antijen testi negatiftir, boğaz kültürü normal florayı gösterir, tedavide antibiyotik verilmez. HSV (herpetik gingivostomatit dahil) enterovirüsler (herpangina, el ayak ağız sendromu gibi), adenovirüs (faringo konjunktival ateş) ve diğer nonspesifik viral enfeksiyonların tanısında; hızlı antijen testleri veya kültür, ayrıca nonspesifik kan tetkiklerinin anlamı yoktur, istenmez. Spesifik viral çalışmalar (PCR gibi) epidemiyolojik ve araştırma amaçlı bir durum yoksa istenmez. Tanı klinik bulgularla konulur ve tedavi buna göre yönlendirilir, antibiyotik verilmez.



kaynak:
J.Pediatr Inf 2018; 12(3): 124-125 Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar Hacımustafaoğlu