ÇOCUKLARDA PERYODİK ATEŞ SENDROMLARI

Periyodik ateş sendromları, tekrarlayan ateş ataklarının eşlik ettiği farklı düzeylerde inflamatuvar bulgularla karakterize, klinik olarak tipik bir infeksiyon hastalığının gösterilemediği, akut faz reaktanlarının artışının görüldüğü hastalık grubudur.
 Bu grup içerisinde:
 1-periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati sendromu (PFAPA),
 2-mevolenat kinaz eksikliği (hiper IgD sendromu ),
 3-ailevi Akdeniz ateşi (FMF),
 4-siklik nötropeni, ,
5-Tümör nekroze edici faktör reseptör bozukluğu ile birlikte olan periyodik sendrom (TRAPS): sıralanabilir.
Hastaların birçoğunda semptomlar 10 yaşına kadar başlar.
 Klinik yaklaşımda ateşin düzeyi, süresi, tekrarlama aralıkları, ateşe eşlik edebilen klinik bulgular, aile öyküsü, diğer hastalık durumları araştırılmalıdır.
 Klinik muayenede ateşli ataklardaki bulgular yanında ateşsiz dönemlerdeki fizik muayene bulguları da kayda geçmeli, ateşsiz dönemlerde normal bir muayenenin olduğu görülmelidir.

Ateşli dönemlerde:

 *karın ağrısı, eklem ağrısı, artrit bulguları, eritem : FMF hastalığını;
 *splenomegali, Ig D yüksekliği, artrit, eklem sorunları : hiper IgD sendromu( mevolenat kinaz eksikliği),
 *yüzde ödem, göz kapaklarında şişlik, artrit :  TRAPS’ı akla getirmelidir.

Laboratuvar incelemede: tam kan sayımı, CRP, hem ateşli hem de en az bir kez ateşsiz dönemde de bakılmalıdır.

Tam kan sayımı, periferik kan yaymasının değerlendirilmesi, eritrosit sedimentasyon hızı veya CRP, tam idrar tahlili , Boğaz kültürü IgG, IgM, IgA , IgD ve IgE düzeyleri C3, C4, CH50, ANA, RF , FMF gen mutasyon analizi

Antikor seviyeleri immün yetersizlik hastalıkları için,
 C3, C4 veya CH50 ise otoimmün eşlik edebilecek hastalıklar için istenmelidir.

1-  PFAPA sendromu:

5 yaş altı. nedeni tam bilinmez.
Tekrarlayan, periyodik, 3-5 gün kadar süren ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati klinik bulgularıdır.
Ateş öncesi bazı prodromal bulguları vardır. Halsizlik, iştahsızlık, huzursuzlukla başlar, ateş tipik olarak hızla yükselir ve daima 38.5-39°C düzeyindedir.
Ateş persiste eder, dirençlidir, 3-5 gün kadar sürer.
Beşinci günün sonunda ateş aniden düşer.

Ateşli dönemlerde orta düzeyde bir lökositoz, nötrofil artışı, CRP artışı görülebilir. Atak geçtikten sonra laboratuvar testleri normale döner. IgD düzeyi normaldir.

 PFAPA sendromunda diğerlerinden farklı olarak genetik bir temel bulunmaz.
 Diğer periyodik ateş sendromlarının aksine amiloidosis eşlik etmez.

En etkin tedavi ateşli dönemde prednizolonun 1-2 mg/kg/gün dozunda, günde 1-2 doz uygulanmasıdır. Birçok olgu steroid tedavisine dramatik yanıt verir ve hızla düzelir. Tedavide tonsillektomi uygulaması tartışmalı

2- Hiper-IgD sendromu (Mevelonat kinaz eksikliği):

Hiper IgD sendromu veya günümüzdeki ismiyle mevalonat kinaz eksikliği özellikle Hollanda ve Belçika’da tanımlanmış nadir bir hastalıktır.

Ani başlayan yüksek ateş vardır.
 Ateş 3-6 gün sürebilir. Ateş yavaş yavaş kaybolur. Periodlar 4-6 hafta arasında değişmektedir.
ağızda aftlar olmaz, farenjit eşlik etmez.
Hemen daima ateşli dönemlerde servikal lenfadenopati eşlik eder.
Artralji, bazen artrit % 80 olguda gözlenir.
 Şiddetli karın ağrısı akut batını taklit edebilir.
 Hepatosplenomegali sıklıkla vardır.
Kusma, ishal ve bazen döküntü görülebilir.
 Laboratuvar testlerinde IgD düzeyi tipik olarak > 100 U/ ml’dir.

Tanısında en değerli yöntem ataklar arasında idrarda mevalonik asid düzeyinin artışının gösterilmesidir. Tedavisi tamamen destekleyicidir.

3-  Siklik nötropeni :

beş yaş altı çocuklarda görülür  Otozomal dominant .
Hastalık karakteristik olarak kemik iliğinde miyeloid seride maturasyon duraksaması ile karakterizedir.

 Nötropeni ve ateş eşlik eder.
Ateş episodları oldukça düzenlidir ve 21 gün arayla gelir, 3-5 gün kadar sürer.
Nötropeni ya ateşin hemen öncesinde veya ateşli dönemde görülür.

Beraberinde gingivit, stomatit, ishal, servikal lenfadenit eşlik edebilir.

 PFAPA sendromundaki ülserlerin aksine daha derin ülserlerdir, ağrılıdır ve daha uzun sürelidir. . PFAPA’da nötropeni eşlik etmez.

Ateş ise PFAPA veya hiper IgD sendromundaki kadar yüksek ve dirençli değildir.

 Nötropenik dönemlerde infeksiyöz komplikasyonlar görülebilir.

Tanısı ateşli dönemlerde tipik nötropenin gösterilmesiyle veya genetik analizle mümkündür.

Tedavide rekombinan granülosit koloni stimülan faktör kullanılır.

4- FMF:
ateşleri düzensiz.

Eğer düzensiz tekrarlayan ateşli bir olgu varsa ülkemizde bunun en sık nedeni FMFtir.

Karın ağrısı genellikle ilk semptomdur ve bunu ateş izler.
 Ateş 1-3 gün kadar sürer ve ortalama 3-4 aylık aralarla devam eder.

Ateşe eşlik eden diğer semptomlar daha ciddi boyuttadır.
 Şiddetli karın ağrıları, artrit, eklem ağrıları, göğüs ağrısı olabilir.

Deride özellikle ayak bileği veya diz ekleminde unilateral ağrılı, ödemli bir eritem “erizipeloid eritem” görülür.

Bu hastalık 16. kromozomda bulunan MEFV genindeki mutasyon sonucu gelişir.
 Uzun dönemde en önemli riski renal amiloidoz ile böbrek yetersizliğine yol açmasıdır.

 Kolşisin tedavide temel ilaçtır ve amiloidoz riskini ortadan kaldırır, böbrek yetersizliğini önler.

5-Tümör nekroze edici faktör reseptör bozukluğu ile birlikte olan periyodik sendrom (TRAPS):

Özellikle İrlandalılarda tanımlanmış bir hastalıktır. Çocukta da erişkinde de görülebilir.

Ateşli ataklar düzensizdir ve ateşli atak süresi günler hatta haftalar boyu sürebilir.
 Atak kas krampları ile başlar, bunu ateş izler, deride ağrılı selüliti andıran döküntü görülebilir. Miyalji ve döküntü gezici olabilir.

 TRAPS’ın önemli bir farklı yanı da orbita çevresinde ödem, kızarıklık ve konjunktivitin eşlik etmesidir.


Diğer:

Sistemik başlangıçlı juvenile idiyopatik artrit ve özellikle Crohn hastalığı çocuklarda nedeni tam izah edilememiş tekrarlayan ateş sendromlarında ayırıcı tanıda yer almalıdır.



kaynak:


Prof. Dr. Emin Ünüvar

ANKEM Derg 2010;24(Ek 2):164-167