Neonatal hiperbilirubinemi

Sarılık: Bilirubinin deri ve mukozalarda birikmesi sonucu deri ve skleraların sarı renkte görülmesidir. Hiperbilirubinemi :Vücutta bilirubin yükselmesidir. Hiperbilirubinemi sarılığa neden olur.

Serum total bilirubin (STB) düzeyi  5 mg/dl’yi geçerse  sarılık görülür.

Yenidoğanların  2/3 ü hayatının  ilk günlerinde sararır. Bu fizyolojik geçici bir durumdur. Ancak bilirubin belli bir değerin üzerine çıkarsa bilirubin ensefalopatisi gibi geri dönüşsüz sekellere neden olabilir.

Yenidoğan sarılığının gidişatını belirlemek zordur. Daha önce kullanılan fizyolojik sarılık sınırı kabul eedilen 12.9 mg/dl sınırı günümüzde kullanılmamaktadır.

 Yenidoğanların fizyolojik sarılık sınırı ile ilgili günümüzde namogramlar kullanılmaktadır. 

Bebeğin gebelik haftası, postnatal yaşı, riskleri bilinmeli ve STB bilirubin nomogramında değerlendirilmelidir.

YD sarılığının önlenmesinde en önemli basamak yeterli ve başarılı bir emzirmenin sağlanmasıdır. Anneler bebeklerini emzirmeleri için desteklenmeli, mümkünse  doğumdan sonraki ilk saat içinde emzirme başlatılmalıdır.

 İlk günlerde emzirme sıklığının artması  hiperbilirubinemi gelişme olasılığını azaltır.

 Annelere ilk günlerde günde en az 8-12 kez emzirmeleri önerilmelidir. Bunun için anneye emzirme danışmanlığı verilmelidir. 

Özellikle geç preterm bebekler (34-37 gebelik haftası) yeterli beslenememe ve hiperbilirubinemi açısından riskli gruptur. Bu yüzden bu bebekler beslenme ve sarılık yönünden daha dikkatli  izlenmelidir. Bebeğin tek başına anne sütü ile beslenmesi özellikle desteklenmelidir.

 YD bebeğe su, dekstrozlu sıvı verilmesi hiperbilirubinemiyi önlemez veya bilirubin düzeyini düşürmez.

YD bebek ve annenin kan grupları ABO ve Rh açısından değerlendirilmeli, anne kan grubu 0 ya da Rh(-) ise  Direk Coombs bakılmalıdır.

Tüm yenidoğanlar sarılık gelişmesi açısından izlenmelidir.

Doğumdan sonra ilk muayene sırasında cilt rengi kontrol edilmelidir.

 8-12 saat ara ile vital bulgularla birlikte sarılık varlığı değerlendirilmelidir.

 Sarı görünen bebeğin total bilirubinine bakılmalıdır.

 İlk 24 saatte gelişen sarılık aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilmelidir.

 Bu bebeklerin serum bilirubin düzeylerine bakılmalı  ve hemolitik hastalık ve diğer patolojik nedenler açısından değerlendirilmelidir.

Hiperbilirubinemili bebeklerin değerlendirilmesi:

STB hızlı yükselen bebeklerde neler bakılmalı ? :     

  *Kan grubu ve Coombs testi,

  *Tam kan sayımı ve periferik yayma( hemoliz bulguları açısından),

  *Direkt bilirubin ölçümü,

  *Retikulosit sayısı,

  *G6PD enzim düzeyi,

  *İdrarda redüktan madde.

Fototerapi (FT) başlanan bebeklere de bu incelemeler yapılmalı, FT ye yeterli yanıt yoksa albumin bakılmalıdır.

Bebeğin yaşı ve STB’ye göre 4-24 saat içinde bilirubin düzeyi tekrar bakılmalıdır.

Direkt hiperbilirubinemi varlığında:  idrar tetkiki ve idrar kültürü, sepsis araştırması yapılmalıdır.

Uzamış sarılıkta:  bu testlere ek olarak tiroid fonksiyon testleri, direkt bilirubin artışı varsa kolestaz incelemeleri  yapılmalıdır.

Tedavi almayı gerektirecek tüm hiperbilirubinemili bebeklerde total bilirubin ile birlikte direkt bilirubin de bakılmalıdır.

Hasta bebekler ve uzamış sarılığı olan bebeklerde kolestazı değerlendirmek amacıyla total ve direkt bilirubin bakılmalıdır.

STB < 5 mg/dl iken   direkt bilirubin 1 mg/dl’nin üzerinde ise  ya da STB > 5 mg/dl iken direkt bilirubin total bilirubinin % 20’sinden fazla ise direkt (konjuge) hiperbilirubinemi tanısı konur.

 Bunun dışında direkt bilirubin düzeyinin 2 mg/dl üzerinde olması her zaman  patolojiktir.

Tüm YD bebekler  taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir.

Risk değerlendirmesi özellikle 72 saatten önce taburcu olan yenidoğanlar için önemlidir.

Bunun  için tüm bebeklerden taburcu olmadan önce STB  ya da transkutan bilirubin değerlendirmesi yapılmalıdır.

Hiperbilirubinemi  için en önemli risk faktörleri;  düşük gebelik haftası ve tek  başına anne sütü ile beslenme olarak söylenmektedir.

 Ağır hiperbilirubinemi için önemli risk faktörleri :

  1-Düşük gebelik haftası  (<38 GH ),
  2- Anne sütü ile beslenenen, iyi ememeyen, aşırı tartı kaybı olan bebekler,
  3-İlk 24 saatte sarılık gözlenmesi,

  4-Taburcu olmadan önceki STB düzeyinin yüksek / yüksek-orta risk bölgesinde olması,

  5- İzoimmün hemolitik hastalık, diğer hemolitik hastalıklar (G6PD eksikliği,pürivat kinaz eksikliği),

  6- Daha önce fototerapi almış kardeş öyküsünün olması,

  7.-Sefal hematom veya yaygın ekimoz varlığı.

Postnatal yaş ve total serum bilirubin değerlerine göre bebeklerin risk durumu.

YD tüm bebeklerin taburcu olmadan önce STB veya TcB ölçümü riskli bebeklerin tespitine yardımcı olur.

72 saatten önce taburcu edilen bebekler taburcu olduktan sonraki 2 gün içinde görülmelidir.

Kontrollerde yenidoğanın tartısı, tartı kaybı yüzdesi, beslenmesi,  idrar, gaita sayısı ve rengi, cildinde sarılık olup olmadığı değerlendirilmelidir.

YD sarılığında hemoliz bulguları :

1. İlk 24 saatte sarılık
2. Direkt Coombs testi (+) ve eşlik eden laboratuvar bulguları:
        Periferik yaymada hemoliz bulguları,
        Retikülosit sayısında yükseklik,
        Hemoglobin ve hematokrit düzeyinde düşme
3. Artan STB düzeyi ile birlikte G6PD eksikliği
4. Bilirubin düzeyinde saatte > 0.2- 0.5 mg/dl artış
5. FT’ye rağmen düşmeyen  veya  artan  bilirubin düzeyi

YD sarılığı olan bebeklerde hangi ilaçlar kullanılmamalı?:

YD sarılığı olan bebeklerde  seftirakson, sefaperazon, sulfamidler, dikloksasilin kullanılmasından kaçınılmalıdır.
İndometasin, ibuprofen, ampisilin de hızlı verilirse bilirubinle albümine bağlanmak için yarışmaya girer. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken dikkat edilmelidir.

YD ' nın Uzayan Sarılığı:

Term bebeklerde iki haftadan, preterm bebeklerde üç haftadan uzun süren sarılıklar uzamış sarılık olarak tanımlanır.
 Uzamış sarılıkların büyük çoğunluğu anne sütü sarılığıdır.
Anne sütü alan bebeklerin %15- 40 ında uzamış sarılık görülebilir ve formül mama alan bebeklere göre sarılık daha uzun sürer.

Ancak anne sütü sarılığı demek için diğer nedenleri ekarte etmek gerekir.

Uzamış sarılıklarda direkt bilirubin yüksekliği her zaman patolojiktir ve kolestaz araştırılmalıdır.

Uzamış sarılığı olan bebekte neler bakılmalı? :

  1. Direkt, indirekt bilirubin tayini

  2. Anne-bebek kan grubu, direkt Coombs testi

  3. Tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbet T4)
  4. Tam kan sayımı, periferik yayma
  5. G6PD ve pürivat kinaz  enzim tayini
  6. İdrar tahlili ve idrar kültürü

  7. İdrarda redüktan madde

  8. Direkt bilirubin yüksekliği yoksa karaciğer enzim düzeylerine bakmaya gerek yoktur. 

YD sarılığı tedavisi:

FOTOTERAPİ: 

Fototerapi (FT) bilirübini fotoizomerlerine dönüştürür ve karaciğerin konjugasyon mekanizmasına girmesini engeller. 

 FT de  en etkili ışık dalga boyu 450-460 nm olan mavi ışıktır. Yeşilde (525 nm) mavi ışık kadar etkilidir. 

Hiperbilirubinemi  tedavisinde gebelik haftası 35 haftanın üzerinde olan bebeklerde gebelik haftası ve risk faktörlerini de içine alan eğriler; 35 haftanın altında olan bebeklerde ise doğum ağırlığına göre hazırlanan tabloların kullanılması uygundur.

≥35 hafta bebeklerde postnatal yaşa göre fototerapi sınırları.

( Risk faktörleri: İzoimmün hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, sepsis, asfiksi, hipotermi, letarji, albumin<3gr/dl. olması.)

FT’nin en yüksek etkin dozu bilinmemektedir. 

Ciddi hiperbilirubinemi durumunda yoğun FT kullanımı hem  kan değişimi ihtiyacını azaltır, hem de bilirubin nörotoksisitesinin ciddiyetini de azaltır.

Fototerapinin klinik etkinliği tedavi başlandıktan 4-6 saat sonra bilirubin düzeyinin ölçümü ile değerlendirilir. Bilirubin düzeyinde saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde düşüş elde edildiğinde FT etkin kabul edilir.

Bilirubin düzeyinde 2 mg/dl’nin üzerinde düşüş beklenir. 

FT kesildikten sonra bilirubin düzeyinde oluşabilecek ani yükselme (“rebound”) açısından dikkat etmek gerekir.

Yoğun FT vermek için bebeğin fototerapiye maruz kalacak olan vücut yüzeyi artırılır veya yüksek yoğunluklu lambalar içeren cihazlar kullanılır.

35 haftanın üzerinde ve yoğun FT verilen bebeklerde tedavi başlandıktan sonraki ilk 24 saatte bilirubin düzeylerinde , en fazla düşüş ilk 4-6 saatte olmak üzere % 30-40'lık düşüş beklenir. 

Standart FT ile 24 saatlik düşüş % 6-20' dir.

Bilirubin düzeyleri kan değişimi sınırına yakınsa (değişim sınırının 3 mg/dl altına kadar olan bebeklerde) FT sürekli uygulanır, bilirubin düzeyi daha düşük olanlar bebeklerde tek yönlü FT kullanılır.

Total serum bilirubini term ve risk faktörü olmayan bebekte 13-14 mg/dl’nin altına düştüğünde veya fototerapi başlama sınırının 2-3 mg/dl altına düştüğünde FT kesilir.

Prematüre bebeklere FT uygulanırken daha dikkatli olmak gerekir. Cilt yapılarından dolayı yan etkiler bu bebeklerde daha fazla görülebilir.

Fototerapi komplikasyonları :

Fototerapi alan yenidoğan bebeklerde insensible sıvı kaybı artar ve gaita kıvamı yumuşar.

Yeterli hidrasyon, beslenme ve ısı kontrolü önemlidir.

Hidrasyon için bebeğin günlük vücut tartısı ve idrar çıkışı takip edilir.

Ciltte FT ye bağlı döküntüler olur, FT kesilince düzelir.

Klinik iyileşme veya sarılığın ilerlemesi, uykusu, beslenmesi, ağlamasında değişiklikler gibi erken bilirubin ensefalopatisi bulguları değerlendirilmelidir.

Retina hasarını engellemek için gözler göz bantları ile kapatılmalıdır.

Prematüre bebeklerde antioksidan bir madde olan bilirubin düzeyinin FT ile düşürülmesinin, 32 gebelik haftasından önce doğan bebeklerde prematüre retinopatisini artırdığına dair yayınlar vardır.

Fototerapinin bebeklerde serebral kan akımını arttırdığına dair bazı bulgular vardır. İntrakranial hemoraji riski özellikle ventile edilen prematüre bebeklerde bu nedenle artabilir.

Prematüre bebeklerde idrarda kalsiyum atılımının artmasına bağlı hipokalsemi görülebilir.

 Hipokalsemi e FT kesildikten sonra 24 saat içinde kendiliğinden düzelir ve klinik olarak nadiren bulgu verir.

FT alırken bebeklerde sık ağlama ve jitteriness görülebilir.

 Direkt bilirubin düzeyi yüksek olan bebeklerde bronz bebek sendromu görülür, zararsızdır ve FT kesildikten sonra normale döner. Ancak bronz bebek sendromu kernikterus için risk faktörü olabilir.

Bu sendroma yol açan direkt bilirubin düzeyi bilinmemektedir. 

 FT kullanımının tek  kontrendikasyonu konjenital porfiridir.

Kan değişimi:

Amaç kernikterus gelişimini engellemektir.

Serum bilirubin düzeyi yoğun fototerapi ve belli durumlarda IVIG tedavisine rağmen bebeğin bilirubin düzeyi, risk faktörlerine göre belli bir değere ulaştığında yapılır.

Farmakolojik tedavi:

Hiperbilirubinemi tedavisinde farmakolojik tedavi yöntemleri kullanılmaz.

IVIG tedavisi dışında yenidoğan sarılığında farmakolojik tedavi önerilmemektedi.

 IVIG: D. Coombs (+) Rh veya ABO uygunsuzluğu, subgrup uyuşmazlıkları, intrauterin kan transfüzyonu yapılmış bebeklerde IVIG kullanılabilir. 

Yoğun FT ye rağmen yükselen serum bilirubin düzeyi, kan değişimi sınırına yakın (2-3 mg/dL) bilirubin düzeyi olan bebeklerde 0.5-1 gr/kg  dozda 2 saatte gidecek şekilde mümkün olan en kısa sürede verilir, gerekirse 12 saat sonra tekrarlanır. 

Kan değişimi yapılan bebeklerde değişim sonrası IVIG aynı dozda tekrarlanır.

kaynak: www.neonatology.org

Fototerapi için kullanılan tablolar Türk Neonatoloji Derneğinin sitesinden alınmıştır.