YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI

Yenidoğan sepsisi, yaşamın ilk ayında sistemik enfeksiyon bulgularının olduğu ve  kandan sebep olan patojenin izole edildiği bir klinik sendromdur. Sepsis tanısı klinik ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesi ile konur.

Yenidoğan sepsisi klasik olarak bulguların ortaya çıkış zamanına göre erken  ve geç sepsis olarak ikiye ayrılır. İlk 3 günde ortaya çıkarsa çok erken sepsis , 7. günde ise  erken sepsis olarak adlandırılır. Yaşamın 7. gününden sonra ortaya çıkan sepsis geç sepsistir. 30 günden sonra ortaya çıkan sepsis çok geç sepsistir.

Erken başlangıçlı sepsiste en sık rastlanan etkenler GBS ve E. coli’dir. Term bebeklerde GBS , preterm bebeklerde ise E. coli daha sıktır. Prematurite, EMR, düşük doğum ağırlığı gibi risk faktörleri erken sepsis riskini artırır. Erken sepsiste genelde multiorgan tutlumu vardır.

Geç sepsiste en sık görülen etkenler  S. aureus ve enterokoklardır.

Geç sepsis riskini artıran ana faktörler  sık kan almak, endotrakeal entübasyon-mekanik ventilasyon, santral veya periferik vasküler kateter kullanmak, transkütanöz oksijenasyon izlemi, beslenme sondası ve uzun süreli parenteral beslenme gibi invazif işlemlerdir. Geç sepsiste pnömoni gibi tekli organ tutulumu vardır. Sıklıkla menenjit eşlik eder.

Çok geç sepsis ( > 1 aydan sonra ) genellikle doğumdan sonra uzun süre hastanede tedavi görmüş prematüre ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülür, enfeksiyon hastaneden ve nadiren toplumdan kazanılır.

YD sepsis kliniği:

Ateş, ısı düzensizliği, bebeklerin bir kısmında ateş görülmeyebilir, prematurede hipotermi olabilir.

Emmede azalma

Solunum sistemi: apne, inleme, taşipne, çekilme, siyanoz.

Gasroentestinal sistem: Beslenme intoleransı, kusma,  abdominal distansiyon, ishal, hepatomegali.

Dolaşım sistemi: taşikardi, bradikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım bozukluğu, kapiller geri dolum süresinde uzama.

 Kan sistemi: peteşi, purpura,  kanama.

Cilt bulguları: püstül, apse, omfalit, kutis marmaratus, sklerema.

Renal sistem : oligüri

Merkezi sinir sistemi: konvülsiyon, hipotoni, huzursuzluk, hipoaktivite, uykuya eğilim , tiz sesle ağlama, fontanel kabarıklığı.

YD sepsisinde ayırıcı tanı:

 Yenidoğanın geçici takipnesi, RDS, apne, mekonyum aspirasyonu, aspirasyon pnömonisi, konjenital kalp hastalıkları, patent duktus arteriozus, NEK, hipoksik iskemik ensefalopati, ventrikül içi kanama,  hipoglisemi, hipokalsemi gibi metabolik sorunlar ve doğumsal metabolik hastalıklar.

YD sepsisinde laboratuvar bulguları:

1-hemokültür:

Sepsis için altın standar kan kültür pozitifliğidir..Ancak kültür negatifliği sepsis tanısını dışlamaz. Bebeğe kültür öncesi antibiyotik başlamak, az kan alınması ( en az 1cc kana alınmalı) , anneye doğum  öncesi antibiyotik vermek, bakterieminin olduğu anda kan almamak kültürde üremeyi engeller.

Uygun koşulda alınmassa kontaminasyon olabilir.

Hemokültürde üreme genellikle ilk 48 saatte olur.

Kültür negatifliği sepsisi ekarte ettirmez..

2- BOS kültürü:

Sepsis bulguları olan her bebekten LP yapılarak BOS kültürü alınmalı.

Hemokültür pozitifliğinde de daha önce  alınmadıysa mutlaka BOS kültürü alınmalı.

Antibiyotik tedavisine rağmen sepsis bulguları gerilemeyen bebeklere de LP yapılmalı.

3- İdrar kültürü:

Erken sespis düşünülen yenidoğanlardan  ilk 3 günde rutin idrar kültür istenmez.

Ancak geç sepiste idrar yolu enfeksiyonu sık görüldüğü için suprapubik aspirasyonla kateter ile kültür alınmalı.

4-Lökosit sayısı:

Yenidoğanda ilk 24 saatte lökosit sayısı 30.000/mm3 ,  daha sonra 20.000/mm3 e kadar normal sayılır. Sepsis tanısında değeri kısıtlıdır. Sepsis vakalarının yarısında lökosit sayısı normaldir. Annede ateş, hipertansiyon, doğum şekli, perinatal asfiksi, intraventriküler kanama, mekonyum aspirasyonu, hemolitik hastalık, retikülositoz, konvülsiyon, hatta uzamış ağlama lökosit sayısında değişikliğe neden olabilir.

Lökopeni <4000 olması kötü prognostik bulgudur.

5-Nötrofil sayısı:

Nötropeni varlığı nötrofiliden daha değerlidir.

İmmatür nötrofil sayısının total nötrofil sayısına oranı (İ/T oranı) yenidoğan sepsisi için en duyarlı göstergedir.

 İ/T oranının normal değeri doğumda 0,16 iken, 60. saatte 0,12’ye düşer.

İ/T oranının > 0,2 olması sepsis için anlamlıdır.

6-Trombosit sayısı:

 Trombosit sayısı düşüklüğü sepsisin geç bulgularındandır. Enfeksiyonu olan bebeklerin %50’sinde trombosit sayısı 100.000/mm3 ’ün altındadır.

7- Akut Faz Reaktanları:  

C-reaktif protein (CRP): YD sepsisinde en iyi çalışılmış akut faz reaktanıdır. Enfeksiyon haricinde maternal ateş, fetal distress,  EMR, zor doğum, vakumla doğum, perinatal asfiksi CRP artışına neden olabilir. Erken sepsis için özgüllüğü yüksek değildir. Enfeksiyon başlangıcından 4-16 saat sonra salınmaya başlar,24- 48 saatte  pik yapar. Serum yarılanma ömrü 24-48 saattir. Tedaviye yanıt olarak 5-10 günde normale iner. Yenidoğanda normalde 1 mg/dl’nin altındadır . 12-24 saat aralıkla ölçümlerde CRP artışının görülmesi, enfeksiyon tanısında yardımcıdır.

Seri bakılan CRP negatif ise sepsis tanısı dışlanır.

CRP  tedaviye  yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır..

 Prokalsitonin (PCT): PCT'nin doğum sonrası fizyolojik olarak hızla artması erken sepsis tanısı için PCT’nin değerini kısıtlar. Asfiksi, preeklampsi, intrakranial kanama, koryoamniyonit, ve hipoksemide de PCT artabilir.

  PCT nin 72. saatten sonra 2-2,5 ng/ ml üzerinde olması enfeksiyon düşündürmelidir.

YD sepsis tedavisi:

Erken sepsiste antibiyotik tedavisi :

Ampirik tedavide ampisilin / penisilin G ve bir aminoglikozit (öncelikle gentamisin) kullanılmalıdır.

Menenjit varlığı ya da olasılığında ampisilin ve sefotaksim kombinasyonu tercih edilmeli.

Tedavi 7-10 gündür.

Geç sepsiste antibiyotik tedavisi :

Toplum kökenli geç başlangıçlı sepsis tedavisinde ampisilin ve gentamisin veya 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim ) ile 7-10 gün tedavi uygundur.

 Hastane kaynaklı geç başlangıçlı sepsisin ampirik tedavisi ünitelerde daha sık görülen patojenlere ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre düzenlenmelidir. Vankomisin eşliğinde gentamisin (ya da amikasin) / 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftazidim ) birlikte başlanmalıdır.

Tedavi süresi 10-14 gündür.

Çoklu dirençli gram negatif sepsis tedavisinde antibiyograma göre bir aminoglikozit (genellikle amikasin) ile birlikte seftazidim, piperasilin-tazobaktam ya da karbapenem kullanılmalıdır.

 Mantar enfeksiyonlarının tedavisinde amfoterisin B ilk seçenektir.

Erken ve  geç başlayan sepsis tedavisinde, tedaviye başlanmasını takiben 24-48 saatte semptomların düzelmesi, 48-72 saatte beyaz küre sayısı, İ/T oranı, CRP ve PCT düzeylerinin normale dönmeye başlaması tedaviye cevap olduğunun göstergesidir.

 Yenidoğan Menenjiti:

Klinik bulguları: 

Konvülsiyon, emmede azalma, apne, aktivite azalması, kusma, fontanel bombeliği, solunum sıkıntısı ve vücut ısı değişiklikleri gibi nonspesifik bulgular vardır.

YD da sepsisinde  %20-25 oranında menenjit eşlik etmesi ve YD  menenjitinde mortalite ve sekel oranının yüksek olması nedeniyle  ekarte edilmelidir.

Menenjit olan bebeklerin %15-38’inde kan kültürü negatif gelebilir.

İlk 72 saatte saptanan menenjitlerin % 70’inde GBS ve E. coli etkendir. Diğer etkenler gram negatif çomaklar, L. monocytogenes ve enterokoklardır. Geç başlangıçlı menenjit vakalarında özellikle ÇDDA’lı bebeklerde KNS, S. aureus, E. coli ve Klebsiella türleri saptanmaktadır.

 Yenidoğan döneminde BOS değerleri bebek ve çocuklardan farklıdır.

Tedavi başlandıktan sonra gram pozitif menenjitlerde 48 saat, gram negatiflerde ise 72 saat sonra kültürün negatifleşmesi beklenmektedir.

Ventrikülit: 4. günde BOS’ta halen enfeksiyon devam ediyorsa, BOS’ta hücrede azalma olmasına, hatta BOS’un steril olmasına rağmen klinik olarak düzelme olmuyorsa veya kötüleşme varsa ventrikülitten şüphelenilmelidir.

 Tedavi :

Erken ve geç yenidoğan menenjitinde ampirik olarak ampisilin ile birlikte  sefotaksim veya vankomisin ile sefotaksim kullanılabilir; bu tedaviye bir aminoglikozit de eklenebilir.

 Gram negatif çomaklarda çoklu ilaç direnci varsa meropenem kullanılmalıdır.

Tedavi süresi etken gram pozitif ise en az 14 gün; gram negatif çomaksa 21 gün veya negatif kültürden sonra 14 gündür (hangisi daha uzunsa).

Ventrikülit ve beyin absesinde tedavi 6-8 haftaya tamamlanmalıdır.

Yardımcı tedavi olarak steroidin yararı gösterilmemiştir.