AKUT FAZ REAKTANLARI

 CRP:
 CRP normal düzeyi genellikle < 0.3 mg/dL olarak kabul edilir.
 CRP’de yaşa ve cinsiyete bağlı da bazı farklılıklar olabilir, normalin üst sınırı erkeklerde (yaş/50) mg/dL, kadınlarda (yaş/50) + 0.6 mg/dL olarak kabul edilir.
Hafif CRP yüksekliği 0.3-1 mg/dL olarak düşünülürken, >1 mg/dL genellikle önemli inflamatuvar olayı gösterir.
 CRP’de önemli yükselme (> 10 mg/dL) enfeksiyonu özellikle de bakteriyel enfeksiyonu gösterir. Hafif (0.3-1 mg/ dL) CRP yüksekliği, periodontit, obezite, sigara içimi, diabetes mellitus, üremi, hipertansiyon, fiziksel aktivite, oral hormon tedavisi, uyku bozukluğu, kronik yorgunluk, alkol alımı, depresyon, yaşlılık gibi noninflamatuvar veya hafif düzeyli inflamatuvar durumlarda görülebilir ve bazı yazarlar bu durumu parainflamasyon veya metainflamasyon (metobolik olarak tetiklenen inflamasyon) olarak adlandırır. Bu durumun enfeksiyon veya gerçek inflamasyonla ilgisi yoktur.
CRP inflamasyon başlamasından sonra birkaç saat içinde serumda yükselmeye başlar
. CRP’nin enfeksiyona bağlı olarak ikiye katlanma süresi yaklaşık 8 saat, serum yarılanma ömrü ise yaklaşık 19 saattir. Kişilerin kendi CRP değerlerinde başkalarına göre normal bireysel farklılıklar olabilir.
 Genellikle ≥ 1 mg/dL önemli inflamasyon veya enfeksiyonu gösterir.
 CRP enfeksiyonda hızla yükselir, sıklıkla bir gün içinde anormal yüksek sonuçlara ulaşılır. Genellikle klinik bulgu saptandığı gün CRP de yüksek bulunur.

Yenidoğan bebeklerde enfeksiyon değerlendirilmesinde en uygun AFR CRP’dir.
Normalin üst sınırının yenidoğan döneminde 1 mg/dL olduğu kabul edilir.
CRP plasentadan geçmez veya minimal düzeyde geçer. Bu nedenle fetüs ve yenidoğanda yükselmesi anne kaynaklı değildir.
Prematüreliğin derecesi veya gestasyonel yaş CRP’yi etkilemez.
Yenidoğanda CRP enfeksiyonun yanı sıra inflamasyon veya doku hasarı yapan nonenfeksiyöz (asfiksi, respiratuvar distres sendromu, intrakraniyal hemoraji, mekonyum aspirasyon pnömonisi, annede preeklampsi gibi) durumlarda da yükselebilir.
Yaşamın ilk 48 saatinde CRP’nin normal düzeyinde dalgalanmalar olabilir.
 Hasta fakat septik olmayan yenidoğanlarda enfeksiyon açısından yanlış CRP yüksekliği %5-15 olguda gözlenebilir.

 Cerrahi operasyondan sonra 4-6 saat içinde serum CRP yükselmeye başlar ve operasyondan sonra 2-3 gün içinde pik yapar (2.5-3.5 mg/dL gibi).
Postop dönemde bu değerlerin üzerinde CRP yüksekliği genellikle ek inflamatuvar olayın veya eklenen enfeksiyonun olduğunu destekler.
Ancak kan örneğinin lipemik veya hemolizli olması yanlış pozitif sonuca yol açabilir.

 CRP ve ESH yüksekliğinin gerçek inflamatuvar durumlarda paralel gitmesi beklenir. Ancak ESH’yi etkileyen bazı faktörlerin varlığında (anemi, son dönem böbrek hastalığı, monoklonal immünoglobülin yüksekliği gibi) eğer eşlik eden enfeksiyon veya başka inflamatuvar olay söz konusu değilse CRP’de yükselme olamadan ESH yükselebilir. Ayrıca aktif sistemik lupus eritematozusta (SLE) anlamlı CRP yüksekliği olmadan yüksek ESH gözlenebilir.
Ancak aktif SLE’de serozit veya kronik sinovit varsa CRP de oldukça yüksek olabilir.
 Serozit veya sinoviti olmayan ateşli SLE hastasında önemli CRP yüksekliği (> 6-7mg/dL) olaya bakteriyel enfeksiyonun eşlik ettiğini destekler.
CRP’nin yarılanma ömrünün kısa olması ve enfeksiyon/inflamatuvar durum başladıktan sonra saatler içinde yükselmeye başlaması özellikle enfeksiyonlarda tedavinin değerlendirilmesinde önemlidir.
Bu çerçevede tedaviye yanıtın değerlendirilmesi açısından 1-2 günlük aralarla CRP’nin değerlendirilmesi tedavi için yol gösterici olabilir.

 Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH):

 ESH yüksekliği, sistemik ve lokalize inflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıklarda, malign neoplazmlarda doku hasarı, doku iskemisi ve travmada yükselebilir ancak enfeksiyonlarda diğer nedenlerde olduğundan daha fazla yükselmeye meyleder. Yaş ve cinsiyete göre ESH değişebilir. Üst sınır olarak erkeklerde (yaş/2), kadınlarda (yaş + 10)/2 mm/saat kabul edilebilir. ESH yarılanma ömrü 4-6 gün kadardır. ESH takibi genellikle haftalık sürelerle yapılabilir. Bazı eritrosit anormallikleri (orak hücreli anemi, anizositoz, sferotoz, mikrositoz, polisitemi gibi) aşırı lökositoz, aşırı yüksek serum safra asit düzeyleri, kalp yetmezliği, hipofibrinojenemi, kaşeksi, pıhtılı kan veya kanın ölçüm öncesi fazla bekletilmesi, düşük oda ısısı gibi faktörler ESH’yi azaltır ve inflamasyon varsa beklenenden düşük değerler bildirilmesine yol açabilir. ESH ölçümünde EDTA’lı veya sitratlı tüp kullanılır, kan alındıktan sonra en geç 4-6 saat içinde çalışılmalıdır. Ölçüm milimetre/ saat olarak bildirilir. Bazı ticari sistemler sonucu 4-20 dakika gibi daha erken sürede de bildirebilir. Kadınlarda sedimentasyon düzeyi erkekler göre daha yüksektir, mensturasyon, gebelik, oral kontraseptif kullanımında geçici yükseklikler saptanabilir. Gebelerde ESH, gebeliğin ikinci yarısında genellikle daha fazla olmakla birlikte gebelik döneminde anemi yoksa bile 14-70 mm/saate kadar yüksek olabilir. Normal ESH değerleri genellikle erkeklerde 50 yaş altında < 15, 50 yaş üzerinde < 20, kadınlarda 50 yaş altında < 20, 50 yaş üzerinde < 30, yenidoğanda ilk günlerde 0-2 mm/sa, yenidoğan-ergenlik arasında 3-13mm/saattir. ESH özellikle kronik enfeksiyonlarda (osteomiyelit, septik artrit ve bazen tüberküloz gibi) ve otoimmün hastalıklarda (özellikle polimyaljia romatika, temporal arterit, JRA, SLE, gibi) yüksek olup, yüksek olduğu durumlarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilir. Çocuklarda romatoid artrit, kawasaki hastalığı ve bazen SLE gibi non enfeksiyöz inflamatuvar/otoimmün durumlarda ESH tanı ve tedavi izleminde kullanılabilir. Sistemik juvenil idiyopatik artrit (sJIA)’te ESH genellikle 100 mm/saati geçer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak izlenebilir, aktif hastalıkta normal ESH beklenmez. sJIA’da klinik düzelme saptanmadan sedimentasyonun trombosit sayısı ile birlikte beklenmedik düşüşü (normal düzeylere inmesi) makrofaj aktivasyon sendromunu akla getirmelidir. Makrofaj aktivasyon sendromunda feritin/ESH oranı > /80 olması makrofaj aktivasyon sendromu için bir biomarker olabilir. Solid tümörlerde sedimentasyonun yüksek olması (genellikle >100 mm/sa) metastazı destekleyebilir. Yenidoğan döneminde ESH ilk günlerde 1-2 mm/sa, 8. günde 4 mm/sa, 14. günde 17 mm/sa olabilir. CRP, genel olarak ESH’den daha iyi bir inflamasyon göstergesidir. ESH’nin yükselmesi tipik olarak iki tip proteinin (globülinler ve/veya fibronesen) yüksekliğine bağlıdır. Bunlar arasındaki farkı ayırt etmek için fibronesen ve/veya globülin (serum protein elektroforezi gibi) bakmak yararlı olabilir. ESH inflamasyon, enfeksiyon durumları yanı sıra inflamasyon olmadan da yükselebilir. CRP yüksek olmadan sadece ESH’nin yükselmesi enfeksiyon ve diğer inflamatuvar faktör dışı ESH yüksekliğini işaret eder. Anemi, gebelik, yaşlılık gibi durumlarda orta düzeyde sedimentasyon yüksekliği olabilir. Makrositoz, kalp yetmezliği, gebelik, son dönem böbrek hastalığı, maligniteler, fibrojen ve diğer akut faz reaktanlarını artırarak ESH’yi artırır. İleri yaş, anemi, makrositoz, yüksek ortam ısısı, sedimentasyon tüpünün eğik tutulması ESH’yi artıran enfeksiyon ve klasik inflamasyon dışı diğer faktörler arasındadır. Bunun yanı sıra aşırı lökositoz, polistemia, sferositoz, akantositoz, mikrositoz gibi eritrosit anormallikleri hipofibrinojenemi, hipogamaglobulinemi ve hiperviskozite yapan disproteinemiler ve kanın test öncesinde yeterince karışmaması, pıhtılı kan ve test tezgahında vibrasyon ESH’yi azaltan faktörler arasındadır. ESH’yi artırıcı AFR olan proteinlerinin artması ve ESH’yi etkilemesi için genellikle en azından 24 saat gerekir. Aynı durum iyileşme süreci için de geçerlidir.


kaynak:


 J Pediatr Inf 2017; 11: 53-55 Akut Faz Reaktanları (Eritrosit Sedimentasyon Hızı, CRP) 55 Hacımustafaoğlu M.




Prokalsitonin (PCT):

 PCT son yıllarda özellikle enfeksiyona spesifik olduğu kabul edilen bir akut faz reaktanı olarak düşünülmektedir.
Normal düzeyleri < 0.5 ng/mL’dir.
 Prokalsitonin konsantrasyonları yaşamın ilk 48 saatinde normalde de dalgalanmalar gösterebilir. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonlarında ≥ 0.5 ng/mL özellikle > 1 ng/mL düzeylerinin akut piyelonefrit ve renal hasarı öngörmede yararlı olduğu öne sürülmüştür.
 Ayrıca PCT’nin acile başvuran ateşli çocuklarda ve lokalize bulgusu olmayan ateşli çocuklarda ciddi bakteriyel enfeksiyonu öngörmede C-reaktif protein (CRP) ile birlikte ve bazı çalışmada CRP’den daha iyi bir belirteç olarak kullanılabileceği öne sürülmektedir.
 PCT’nin nötropenik ateşin değerlendirilmesinde bakteriyel enfeksiyonu göstermede hatta CRP’ye göre daha yararlı olabileceği yönünde çalışmalar vardır. Ancak birçok yazar prokalsitoninin enfeksiyonu diğer inflamatuvar durumlardan ayırt etmede rolüne yönelik daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu belirtmektedir.
 PCT kalsitoninin prekürsörü bir peptid olup (prohormon) trioit bezi parafoliküler hücrelerden salınır. < 72 saat yenidoğanlarda dalgalanmalar olabilir, bu nedenle referans değerleri net değildir, > 72 saat ve erişkinlerde normal düzeyler ≤ 0.15 ng/ mL’dir.
Enfeksiyona yanıt olarak saatler içinde artmaya meyleder ve yarılanma ömrü 25-30 saat kadardır. Renal disfonksiyon PCT değerlerini etkilemez.

 Genellikle 0.15-2 ng/mL düzeyler orta düzeyli PCT artışı olarak nitelendirilir ve lokalize hafif orta bakteriyel enfeksiyonlarda, enfeksiyon dışı sistemik inflamatuvar yanıtta, tedavi edilmemiş son dönem böbrek hastalığında görülebilir.
Yüksek PCT düzeyleri (> 2 ng/mL) bakteriyel sepsis, ciddi lokalize bakteriyel enfeksiyon (ağır pnömoni, menenjit, peritonit, akut piyelonefriti gibi) ağır nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlar (majör yanıklar, ağır travma, akut multi organ yetmezliği, majör abdominal veya kardiyotorasik cerrahi gibi) ayrıca medüller tiroid karsinomlarda (> 10.000 ng/mL) görülebilir.

Viral enfeksiyon ve nonenfeksiyöz inflamatuvar durumlarda (otoimmün hastalıklar ve kronik inflamatuvar durumlar gibi) PCT nadiren 0.5 ng/mL’yi geçer.

Akut faz reaktanı olarak prokalsitonin yüksekliği serum kalsitonin düzeylerini yükseltmez.

Prokalsitonin yarılanma ömrü 30 saat kadardır ve dolaşımda değişmeden kalır.
Yapılan çalışmalar sepsisli hastalarda daha yüksek PCT düzeylerinin ağır sepsis ve septik şok riskini arttırdığı ve sağkalım prognozunu ağırlaştırdığını göstermiştir.
 Tedaviyle PCT düzeyleri düşer ve tedaviye yanıtın göstergesi olarak kullanılabilir.
 Lokal bakteriyel enfeksiyonlar ve lokalize apseler PCT düzeylerini yükseltmez.
PCT bakteriyel sepsis tanı ve risk değerlendirmesinde üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSE) olan çocuklarda akut piyelonefritin tanı ve skar riskinin tahmininde, bakteriyel viral enfeksiyon (menenjit dahil) ayrımında antibiyotik kararında ve antibiyotik yanıtının değerlendirilmesinde, postoperatif, ağır tavma, yanık, multi organ yetmezliklerinde, sekonder bakteriyel enfeksiyonun tanısında kullanılabilir.
 Pediatrik nötropenik ateş ve febril nötropenideki baktereminin değerlendirilmesinde CRP’den daha iyi belirteç olduğu öne sürülmektedir.
PCT fungal veya viral enfeksiyonlarda veya sepsiste anlamlı sonuç vermez, sistemik yanıtı olmayan lokal enfeksiyonlarda veya intraselüler enfeksiyonlarda (mikoplazma gibi) yükselmez.


kaynak:
J Pediatr Inf 2017; 11(4): 196-197  Hacımustafaoğlu M.