Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar

Akut tonsillofarenjit ayırıcı tanısında özellikle grup A streptokok (GAS) olmak üzere streptokoklar nonspesifik viral tonsillofarenjit, infeksiyöz mononükleoz, herpes simpleks virüs (HSV), enterovirüsler, adenovirüsler görülür. Ayrıca primer etken olmamakla birlikte birçok mikroorganizma [influenza ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) gibi viral, klamidya, mikoplazma, difteri, pertussis gibi diğer bakteriler] kendi tipik hastalık tablolarının bir parçası olarak tonsillofarenjit görünümü sunabilirler. Bu soruda pratikte olguların çok önemli bir bölümünü oluşturan özellikle GAS tonsillofarenjit viral tonsillofarenjit ve Epstein-Barr virüs (EBV) tonsillofarenjitleri laboratuvar yaklaşımları üzerinde durulacaktır. Hastayı muayene eden hekimin öykü ve klinik bulguların çok önemli olduğunu bilmesi ve olguların önemli bir bölümünde laboratuvar tetkikine gerek olmayabileceğini akılda tutması yararlıdır. Grup A beta-hemolitik streptokok tonsillofarenjiti: GAS, Streptococcus pyogenes olarak bilinir, bakteriyel akut farenjit/tonsillit/tonsillofarenijitin en sık nedenidir. Çocuklarda bir meta-analizde boğaz ağrısı ile başvuran çocuklarda %37 oranında saptanmıştır, bu açıdan viral tonsillofarenjitlerden sonra en önemli etken olarak karşımıza çıkar (%95 CI %32-43) (1). Beş-15 yaş grubunda ve okul çağında daha sık görülür. > 3 yaş çocuklarda tipik olarak akut başlayan ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, fizik muayenede eksüdatif tonsillofarenjit, damakta peteşi, hiperemik uvula, büyük kızarık tonsiller, büyük ağrılı/hassas anterior servikal lenfadenopati, bazı olgularda kızıl döküntüsüyle seyreder. Üç yaş altı çocuklarda ise GAS enfeksiyon bulguları daha farklıdır. Bu olgularda genellikle düşük ateş (< 38.3°C), uzamış burun akıntısı ve burun tıkanıklığı ve anterior servikal adenopati ile seyreder ve bu klinik tablo infantil streptokokkozis olarak isimlendirilir (2). Akut tonsillofarenjit düşünülen bir çocukta etkenin bakteriyel (esas olarak GAS) veya viral olup olmadığı tedavi ve yönetimi açısından önemlidir. Viral tonsillofarenjiti düşündüren bulguların (konjunktivit, nezle, burun akıntısı, öksürük, ses kısıklığı, anterior stomatit, ishal gibi) olmaması yukarıda belirtilen GAS tonsillofarenjiti bulgularının olması özellikle 5-15 yaş okula giden çocuk ve kış ve erken ilkbahar mevsiminde olunması GAS tonsillofarenjitini destekler. Klinik olarak GAS tonsillofarenjitini düşündüren bu durumlarda mikrobiyolojik test yapılması (hızlı antijen tanı testi veya boğaz kültürü gibi) önerilir. Klinik olarak sadece viral lofarenjiti destekler bulgular varlığında ise mikrobiyolojik test (hızlı antijen veya boğaz kültürü) yapılması önerilmez (1,3,4). Ayrıca 3 yaş altı küçük çocuklarda da hızlı antijen testi veya kültür yapılması genellikle önerilmez. Hızlı antijen testi genellikle 1 saatten kısa sürede sonuçlanır ve pozitifliğinde kültür yapılmasına gerek yoktur. Ancak antijen negatif olduğu durumlarda GAS tanısı kuvvetliyse kültür yapılması önerilir, antijen negatif olsa bile kültür pozitif çıkabilir (%5-10 olasılıkla). GAS tonsillofarenjiti düşündüren bir olgudan ayrıca rutin kan tetkiki yapılması önerilmez. Başka bir nedenle yapıldığında lökosit sayısı normal veya artmış olabilir, orta C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gözlenebilir. ASO testinin akut tanıda anlamı yoktur ve istenmez. ASO testinin akut enfeksiyonda veya etkin tedavi edilmiş akut enfeksiyonda yükselmesi henüz beklenmez. ASO’nun yüksek bulunması önceki (1 aydan önce) ve muhtemelen tedavisiz veya yetersiz tedavi edilmiş GAS tonsillofarenjitleri olduğunu düşündürür. Özetle GAS tonsillofarenjitinde seçilecek ve yapılması gereken test boğaz kültürü veya hızlı antijen tanı testleridir. Boğaz kültürü GAS tonsillofarenjitinde altın standarttır. Yaklaşık bir gün içinde sonuç alınır, bazı durumlarda kültür inkübasyonu 48 saate uzatılabilir. GAS üremesi durumunda ek olarak kültür antibiyogram yapmaya gerek yoktur. Tedavide penisilin seçilecek ajandır, penisiline direnç henüz bildirilmemiştir. Kültür sonucunda GAS üremesi bildirildiğinde, hastanın klinik bulguları düzelmiş olsa bile nonsupuratif komplikasyonları önlemek için tedavi verilmelidir. Boğaz kültürü optimal sonuç vermesi açısından usulüne uygun alınmalıdır bunun için her iki tonsil ve farinks sürüntüsü alınmalı ve eküvyonun ucu ağız içi ve dile dokunmadan çıkarılmalıdır. Boğaz kültürü ayrıca GAS dışı diğer nadir farenjit etkenlerini de (grup C ve grup G streptokok, Arcanobacterium haemolyticum, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrhoeae gibi) saptayabilir. Bunların varlığı tedavi endikasyonu olabilir. GAS dışı grup C ve grup G streptokok tonsillofarenjitlerinin kliniğinin daha hafif olduğu ve genellikle akut romatizmal ateş ve post streptokokkal glomerülonefrit komplikasyonlarına yol açmadığı bilinmektedir. Enfeksiyoz mononükleozis: Genellikle EBV ve bazen sitomegalovirüs (CMV)’nin yol açtığı genellikle ve klasik olarak ergenlerde görülen bir klinik sendromdur. Ateş, farenjit, anterior ve posterior servikal lenfadenopati bazen difüz lenfadenopati splenomegali bazen hepatomegali ve periorbital/palpebral ödem ile karakterize bir klinik tablodur. Tonsillofarenjit GAS tonsillofarenjitine benzer. Ancak genellikle daha uzun sürer, penisilin tedavisine yanıt vermez. Ampisilin ve benzeri diğer antibiyotiklerle döküntü görülebilir. Hemogramda lenfositoz, kan tetkikinde aminotransferaz düzeylerinde artış EBV-VCAIgM pozitifliği, CMV’ye bağlı ise CMV-IgM pozitifliği görülür. Hızlı antijen testi negatiftir, boğaz kültürü normal florayı gösterir, tedavide antibiyotik verilmez. HSV (herpetik gingivostomatit dahil) enterovirüsler (herpangina, el ayak ağız sendromu gibi), adenovirüs (faringo konjunktival ateş) ve diğer nonspesifik viral enfeksiyonların tanısında; hızlı antijen testleri veya kültür, ayrıca nonspesifik kan tetkiklerinin anlamı yoktur, istenmez. Spesifik viral çalışmalar (PCR gibi) epidemiyolojik ve araştırma amaçlı bir durum yoksa istenmez. Tanı klinik bulgularla konulur ve tedavi buna göre yönlendirilir, antibiyotik verilmez.



kaynak:
J.Pediatr Inf 2018; 12(3): 124-125 Akut Tonsillofarenjitte Etyolojik Tanıda Akılcı Laboratuvar Hacımustafaoğlu