Akut Bronşiolit

1-3 gün süren özgül olmayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya nezle bulgularını takiben öksürük, hızlı solunum veya akciğerde çekilmeler , hışıltı veya oskültasyonda sibilan ronküs veya krepitan ral varlığı ile tanı konulan akut bir klinik tablodur.

AB, ilk 1 yaş içinde en sık görülen ASYE’dir. İlk 1 yaşta yaklaşık her 3 çocuğun birinde klinik bronşiyolit gelişebilir. Hastaneye yatışlar 2-6 ay arasında (özellikle 3 aydan küçük bebeklerde) zirve yapar.

 Risk faktörü olan olguların hastaneye yatış olasılığı daha yüksek beklenir. Bu risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, prematürelik (özellikle < 28 hafta doğum), küçük bebek (postnatal < 12 hafta), yenidoğan döneminde sürfaktan tedavisi kullanımı, BPD , hemodinamik olarak önemli konjenital kalp hastalığı, immünyetmezlik/immün baskılanma durumları, nöromusküler hastalıklar, hava yollarının konjenital ve anatomik defektleri sayılabilir.

 Bazı çevresel faktörler de risk oluşturabilir,  pasif sigara içimi, kalabalık ev ortamı, kreşe devam etme, özellikle okula giden daha büyük kardeş varlığı, annenin gebelikte yüksek doz folik asit kullanımı, yüksek rakımda yaşama (> 2500 m) ciddi hastalık ve düşük sosyoekonomik düzey sayılabilir.

 RSV, bronşiyolitin en sık ve en önemli etkenidir.

 İki yaş altında geçirilen RSV bronşiyoliti, 6 yaşta astım ve atopik hastalıklara eğilim oluşturmaktadır..

Bronşiyolit genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda görülür, birkaç günlük ÜSYE bulguları (hafif ateş, burun akıntısı, hafif öksürük, burun tıkanıklığı gibi) takiben ASYE bulguları (viral inflamasyona bağlı hışıltı, sibilan ronkus ve/veya krepital raller) ile karakterize bir klinik viral sendromdur.

 Viral enfeksiyon primer veya reenfeksiyon şeklinde olabilir .

 Tipik bulguların olduğu 12-24 ay altındaki çocuklardaki viral ASYE bulguları olan ve hışıltı için başka bir izah edilebilir nedeni olmayan ilk hışıltı atağı için tanımlanır

Küçük çocuklarda virüsün tetiklediği tekrarlayan hışıltı veya viral enfeksiyonun tetiklediği astım ile karışabilir.

Ağır bronşiolit için kriterler: Persistan bir şekilde artmış solunum gayreti (takipne, burun kanadı, interkostal, subkostal, suprasterinal kaslar gibi yardımcı solunum kaslarının çekilmesi) varlığı,  Hipoksemi (transkutan oksijen satürasyonu < %90-95), Apne,  Akut solunum yetmezlik,

 Bu bulguların hiçbiri yoksa şiddetli olmayan (hafif orta) bronşiyolit olarak düşünülür .

Çoğu önceden sağlıklı bebekteki bronşiyolitler çoğunlukla komplikasyonsuz düzelir. Risk faktörü varsa komplikasyon riski daha yüksektir. En önemli komplikasyonlar arasında apne, respiratuvar yetmezlik, pnömotoraks veya pnömomediastinum sayılabilir. Dehidratasyon sık gelişen daha hafif komplikasyonlar arasındadır.

Rutinde AB’ın tanı ve değerlendirilmesinde ek laboratuvar çalışmaları ve akciğer grafisi çekilmesine gerek yoktur. Ama komplikasyon düşünüldüğünde, eşlik eden başka enfeksiyon varlığında düşünülmelidir.

Bronşiyolit tanısı klinik olarak yapılır. Genel durumu iyi görülen 2 yaş altı bir bebekte 1-3 gün süren nonspesifik ÜSYE’yeyi veya nezle bulgularını takiben;  öksürük ve  yaşa göre artmış solunum sayısı (takipne) veya akciğerde çekilmeler (dispne yardımcı solunum kaslarının çalışması) ve  Hışıltı veya oskültasyonda sibilan ronküs varlığı (krepitan ral ile eşlik edebilir) ile tanı konulan akut bir klinik tablodur .

Özellikle 6 haftanın altındaki bebeklerde diğer klinik bulgular olmadan apne olabilir. Özellikle RSV mevsiminde apne ile gelen çocukta AB akla gelmelidir.

 Bronşiolitli çocukların yaklaşık olarak %30’unda ateş olabilir ancak sıklıkla yüksek değildir ve genellikle 39°C’nin altında saptanır.

Tedavi:

AB sıklıkla kendini sınırlayan hastalık olup olguların büyük kısmında hastaneye yatış gerekmemektedir. Tedavi yaklaşımında destek tedavisi ve komplikasyonların izlemi önerilir.

Çoğu olgu ayaktan ve evde izlenir, ilaç vermek gerekmez.

 Hidrasyon, beslenme ve solunum takibi yapılmalıdır.

 Olguların çoğu birkaç günden sonra hızlı bir düzelme sürecine girmeye başlar.

Akut bronşiyolitte antibiyotik önerilmez.

Rutinde salbutamol gibi bronkodilatörler, kortikosteroidler, iprapropium bromür, montelukast, ribavirin, magnezyum sülfat, helioks, N-asetilsistein tedavileri önerilmez.

Seçilmiş olgularda hekim kararıyla inhale epinefrin, yüksek akımlı oksijen (YAO) ve göğüs fizyoterapisi verilebilir.

Yatan olgularda inhale hipertonik salin (genellikle %3) tedavisi önerilebilir.

Nebulize HS (sıklıkla %3) tedavisinin hastaneye yatan ciddi bronşiyoliti olmayan bebeklerde yatış süresini anlamlı oranda azalttığını ve ayaktan ve yatan olgularda klinik bulgularda iyileştirici etkisinin olduğu gösterilmiştir. AAP hastaneye yatış gerektiren bronşiyolitli olgularda HS kullanımını önermektedir . Ancak NICE rehberi AB’lı çocuklarda HS kullanımını önermemektedir. Önerimiz %3 hipertonik salinin 4 mL, nebulizatörle, günde 3 veya 4 defa (6-8 saatte bir), 2 gün veya taburcu oluncaya kadar verilebileceği yönündedir.

AAP ve NICE rehberleri AB’da antibiyotik tedavisini sadece sekonder bir bakteriyel enfeksiyon varlığında önermektedir . AB’lı çocuklarda kanıtlanmış veya kuvvetle olası bakteriyel bakteriyel koenfeksiyon gelişmesi durumunda antibiyotik kullanılması gerektiğini düşünmekteyiz.

AB’da nabız oksimetrisi ile oksijen satürasyonunun %92’nin üzerinde tutulması önerilmektedir. Oksijen satürasyonu düşük olan çocuklara, nemlendirilmiş oksijen nazal kanülle (maksimum akım hızı 2 L/dakika) ya da maske ile (minimum akım hızı 4 L/dakika) verilebilir.

AB’lı çocuklarda göğüs fizyoterapisi sadece atelaktazi varlığında önerilmektedir . NICE rehberi AB yaklaşımında; göğüs fizyoterapisini sekresyonunu temizleyemeyen ve komorbiditesi olan çocuklarda önermektedir . AAP göğüs fizyoterapisini AB’lı çocuklarda önermemektedir . Nöromotor retardasyonu ve AB olan çocuklarda yoğun sekresyon ve atelaktazi varlığında göğüs fizyoterapisi uygulanabilir, bu konuda hasta bazında bireysel karar vermek uygundur.

IV sıvı tedavisi, kusma ve takipne nedeniyle beslenemeyen veya orogastrik/nasogastrik beslenmeyi tolere edemeyeceği düşünülen bronşiyolitli olgularda gereklidir. IV hidrasyon AB’lı çocuklarda sıklıkla yapılmaktadır. Ancak kontrolsüz IV hidrasyon ve sıvı yüklenmesi ve elektrolit imbalansına neden olabilmektedir.

Kaynak:

J Pediatr Inf 2018; 12 (Ek 1):1-31