Bebeklerde Diş Çıkarma Süreci ve Bu Süreçte Karşılaşılan Sorunlara Yönelik Uygulamalar

 Giriş:
 Diş çıkarma, bütün çocukların deneyimlediği fizyolojik bir süreçtir (1). Bebeğin ağzında ilk dişin görünmesi yaşamının önemli bir dönüm noktası olarak düşünülmektedir (2). Bebeklik gelişiminin normal bir parçası olmasına rağmen, diş çıkarma semptomların yönetimi hakkında çok az şey bilinmektedir (3). Markman (1), diş çıkarma sürecinde ebeveynlere çok fazla tavsiye verildiğini ancak bu tavsiyelerin kanıta dayalı olmadığını belirtmektedir. Bebeklerde diş çıkarma ile ilişkili olan ağrı ve huzursuzluk farmakolojik ve nonfarmokolojik olmayan yöntemlerle yönetilebilmektedir. Ancak bu tedavilere yönelik yeterli kanıt bulunmamaktadır (3). Bu makale diş çıkarma sürecinde bebeklerde karşılaşılan sorunları anlamayı ve bu süreçte ebeveynlerin yaklaşımlarını desteklemeyi amaçlamaktadır. Diş Çıkarma ve Belirtiler Çoğu çocuk ilk dişini yaklaşık altı aylıkken çıkarmaya başlamakta ve 30 aylığa kadar 20 süt dişini tamamlamaktadır (1). Süt dişleri ağız içerisinde belli bir sırayla görülmeye başlamakta ve bu sürece de “süt dişlenmesi dönemi” denilmektedir (4). Dişlerin önden arkaya, aşağıdan yukarıya doğru çıktığı bilinmektedir (5). Diş çıkarma yaşı bireysel farklılıklar gösterebilmektedir. Genetik özellik ile tiroid hormonu diş gelişimini etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. Dişlerin erken ya da geç çıkması genellikle ailevi bir özelliktir. Sağlıklı çocuklarda ilk dişin çıkması 16 aya kadar gecikebilmektedir (6). Kılınç ve ark.’nın (4) aktardığına göre beş bin yıllık belgelerde süt dişlerinin çıkması sırasında bebeklerin genel sağlığında görülen sorunlardan bahsedilmektedir. Hipokrat, süt dişlerinin çıkması sırasında ateş, ishal ve konvülziyon da dahil birçok hastalığın görülebileceğini belirtmiştir (4). Fransa’da 16. yy’dan 19. yy’a kadar tüm bebek ölümlerinin %50’sinin nedeni diş çıkarma sırasında görülen rahatsızlıklara bağlanmıştır. Ayrıca 1839’da İngiltere’de dört yaş altı çocuk ölümlerinin %12’sinin nedeni diş çıkarma sırasında karşılaşılan sorunlardan kaynaklandığı rapor edilmiştir (1). Anne-babalar diş çıkarmayı sağlık problemleri ile ilişkilendirmektedir (7). Bebeklerin üçüncü ayından başlayarak tükrük salgısı artmaktadır. Bu bulgu, süt dişlerinin diş etlerini delerek çıkmaya hazırlandığını işaret etmektedir (6). Süt dişlerinin çıkması sırasında kuru öksürük, mızmızlık, uyku bozukluğu, diş eti inflamasyonu, salya akması en yaygın görülen belirtiler arasındadır. Ancak ateş, ishal ve çok sayıda diğer şikayetler yeterli kanıt olmamasına rağmen, yaygın olarak diş çıkarma sürecinin sorunu olarak belirtilmektedir (7). İlk diş çıkarma belirtileri arasında salyada artış, huzursuzluk ve diş çıkarılan alanda lokalize rahatsızlık bulunmakta ancak çoğu bebekte bu sıkıntıların görülmediği belirtilmektedir (8).
 Yapılan çalışmalarda en fazla karşılaşılan rahatsızlığın huzursuzluk olduğu, bunu ateş, salyada artış, diş etlerinde kızarıklık/kaşıntı, ısırma/çiğnemede artış, iştah kaybı, ishal, katı gıdalara karşı isteksizlik ve uykuda geçen sürede azalma izlediği saptanmıştır (4,9,10). Aliyu ve ark. (11) bebeklerde en yaygın karşılaşılan belirtilerin ateş, iştah kaybı ve kusma olduğunu ve annelerin %90,6’sının bu Çelen R ve ark. Bebeklerde Diş Çıkarma JCP2018;16(2):181-186 183 semptomların diş çıkarma ile ilişkili olduğuna inandığını belirtmektedir. Plutzer ve ark.’nın (12) yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada süt dişlerinin çıkması sırasında en yüksek oranda rastlanan dört belirtinin salyada artış, ısırma ve çiğnemede artış, huzursuzluk ve uykuda geçen sürede azalma olarak sıralamışlardır. İki prospektif kohort çalışmasında (13,14) diş çıkarma ile önceden bildirilen semptomlar arasında zayıf bir ilişki olduğu bulunmuştur. En tutarlı görülen semptomların ısırma, salyada artış, dişetini sürtme ve huzursuzluktur. Katı gıdalara karşı azalmış iştah ve vücut ısısında artış (<38,9°C) da birçok çalışmada bildirilmiştir (1). Diş Çıkarma Sürecindeki Uygulamalar: Diş çıkarma süreci çoğu anne-baba için endişe kaynağıdır. Diş çıkarmaya bağlı diş eti ağrısı, ıslak yıkanmış bir bez veya soğuk diş halkaları kullanılarak veya temiz bir parmakla diş etlerine masaj yapılarak azaltılabildiği belirtilmektedir (15). Ailelerin bu süreçte bebeklerinin diş etlerine temiz ve soğuk bir bezle masaj yapmaları, beslenme öncesi diş jellerinden sürmeleri, diş etlerine masaj için dişlikler ya da çiğneyebileceği soğuk (havuç…) bir şeyler vermesi bebeklerin ağrısını ve huzursuzluğunu azalttığı ve bu süreci daha rahat geçirmelerine yardımcı olduğu vurgulanmaktadır (16). Kahya’nın (17) aktardığına göre İbni Sina kitabında diş çıkarma sürecinde titremelerin doğal olduğunu ve bu süreçte bebeklerin vücudunun nergis ve şebboy yağı ile ovularak bebeğin rahatlatılması gerektiği belirtilmektedir. Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisi (AAPD) semptomların tedavisi için bebeklerin dişetine soğutulmuş halkalar ve oral analjezik uygulamasını önermektedir. AAPD sıkıntıyı gidermek için reçetesiz satılan diş jelleri dahil topikal anesteziklerin kullanımını bu ürünlerin güçlü toksisitesi nedeniyle önermemektedir (8). Asetaminofen ve ibuprofenin konservatif kullanımı diş çıkarma ağrılarını hafifletmeye yardım edebilmektedir. Benzokain içeren jeller ise methemoglobinemi riskinden dolayı bebekler için önerilmemektedir (1,15). Adam ve Abhulimhen-Iyoha (18) annelerin diş çıkarma sıkıntısını hafifletmek için %74,4’ü diş çıkarma şurubu kullandığını, %61,8’i ılık süngerle diş etine pansuman yaptığını ve %61,1’i diş çıkarma oyuncağı verdiğini belirtmiştir. Uğurlu ve ark. (16) yaptıkları çalışmada bebeklerin %29,7’sinin diş çıkarma nedeniyle ağrı yaşadığı ve ağrının giderilmesi için annelerin çoğunlukla (%50) ağrı kesici jel uyguladığı belirlenmiştir. Rahman ve ark. (19) tarafından yapılan çalışmada, annelere çocuklarının diş çıkarma sürecinde yaptıkları geleneksel uygulamalar sorulmuş, %31,9’u çocuğun eline dişini kaşısın diye sert oyuncak, diş kaşığı, ekmek kabuğu, yeşil soğan, pırasa, salatalık verildiği saptanmıştır. Plutzer ve ark. (12) ise bebeklerde diş çıkartma sıkıntısını azaltmak için annelerin %73,4’ünün topikal ve %65,9’unun oral ilaç kullandığını belirtmektedir. Diş çıkarma sürecinde semptomlarla nasıl baş edileceğiyle ilgili Kanıta dayalı çalışmaların az sayıda olduğu göze çarpmaktadır. Medline ve Cochrane taramasında konu ile ilgili üç randomize kontrollü çalışma ve bu çalışmaların iki tanesinin 40 yıldan uzun bir süre önce yayınlanan topikal ilaçlarla ilgili olduğu, diğerinin ise annelerin semptomlarla baş etmesi üzerine yapıldığı görülmektedir (12,20,21). Çelen R ve ark. Bebeklerde Diş Çıkarma JCP2018;16(2):181-186 184 Homeopatik ve doğal tedavilerin yaygın bir şekilde kullanıldığı ve bebeklerde diş çıkarma sürecinde ortaya çıkan huzursuzluğun giderilmesine katkı sağladığı belirtilmesine rağmen bu tedavi yönteminin etkinliğine yönelik yeterli kanıt bulunmamaktadır. Amber (Kehribar), diş çıkarma sürecinde kullanılan geleneksel tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Amberin doğal bir analjezik olduğu ve takıldığı zaman vücuda az miktarda yağ yayarak diş çıkarma sürecinde ortaya çıkan rahatsızlığı giderdiğine inanılmaktadır. Bu doğrultuda kolye, bileklik ya da halhal olarak çocuğa takılabilmektedir. Amberin oral bir tedavi yöntemi olmadığı dolayısıyla boncukların emilmesinin veya çiğnenmesinin bir etkisinin bulunmadığı belirtilmektedir (1). Diğer doğal ya da homeopatik tedaviler seyreltilmiş karanfil yağı, doğal meyan kökü (şekersiz), rezene, yeşil soğan, zeytinyağı, zencefil kökü ve vanilyayı kapsayan bitki ve yağların diş etlerine uygulanmasını içermektedir. Birçok homeopatik tedavinin papatya içerdiği dikkat çekmektedir. Ayrıca yanaklarda kızarıklık, huzursuzluk ve ishal gibi şikayetleri olan çocuklarda, papatyanın yararlı olduğu iddia edilmektedir (1). Tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) diş çıkarma sürecindeki ağrıyı yönetmek için çay ağacı ve karanfil yağı bazlı merhemler, bitkisel formülasyonlar, aromaterapi ve homeopatik ilaçları içeren bir dizi yöntem önermektedir. Ancak bu yöntemlerden hiçbirinin diş çıkarma sürecindeki ağrıyı yönetmek için etkinliği kanıtlanmamıştır (3). Bu süreçte ebeveynler bebeklerini rahatlatmak için çeşitli yöntemlere başvurmaktadır. Ebeveynlerin %80’inden fazlası çocuklarının sağlık sorunlarını ve sorunların tedavisi ile ilgili bilgiye internet aracılığı ile ulaştığı belirtilmektedir. Bu bilgiler çocukların belirti, bulgu ve tedavilerinin yönetiminde ebeveynlerin kararlarını etkileyebilmektedir. Özellikle reçetesiz satılan ürünlerin diş çıkarma tedavisi için yeterli kanıt olmamasına rağmen sosyal medyada yaygın olarak önerildiği görülmektedir (22). Diş çıkarma sürecinde ebeveynlerin semptomlarla baş edebilmesi aynı zamanda diş çürüğü riskinin azaltılabilmesi için ilk diş bakımının verilmesi önemlidir. Diş çıkarmamış bebeklerin erken dönemde bile (üç aylık) diş çürüklerine neden olan streptococcus mutans ile karşılaşabilmektedir. Annelerin ağız bakımı alışkanlığı kazandırmak ve streptococcus mutans düzeylerini düşürmek için bebeklerin diş etlerini temiz, ıslak bir bezle her beslenme sonrası temizlemesi gerekmektedir. İlk diş çıkışı görülünce, anne su ile çok küçük başlı, yumuşak bir diş fırçasını hareket ettirerek bakım verebilmektedir (15). Sonuç: Diş çıkarma süreci ebeveynler ve bebekler için uzun, sancılı ve zor bir süreçtir. Bu süreçte çocuk sağlığı alanında çalışan hemşirelerin ebeveynlere rehberlik etmesi gerekmektedir. Diş çıkarma sürecinin yönetiminde ve ağrının hafifletilmesinde etkili olduğu düşünülen, ancak yeterince kanıt bulunmayan yöntemlerle (masaj, bitkisel ürünler, kolyeler gibi) ilgili bilimsel çalışmalar yapılmalı, bu yöntemlerin yararları ve olası yan etkileri araştırılıp, bilgiler güncellenmelidir.

Çelen R ve ark. Bebeklerde Diş Çıkarma JCP2018;16(2):181-186 185