travmalı çocuğa yaklaşım

 Tüm major travmalı pediatrik olgularda, solunum ve hava yolu sıkıntısı olmasa bile, tıbbi bakımın başlangıç aşamasında oksijen desteği yapılmalıdır.
Çoğu çocuk hasta, geri dönüşümsüz oksijen maskesi ile 12-15 L/dk akım hızında verilen oksijen desteğini ile iyi tolere eder.

 Solunum sesleri küçük çocuklarda kolayca göğüs duvarı ve komşu yapılardan geçebilir; bundan dolayı ventilasyon yeterliliğini sadece solunum seslerine güvenerek değerlendirmek oldukça tehlikelidir. Trakeal tüp yerinin doğruluğunu değerlendirmede göğüs grafisi ile end-tidal karbondioksit ölçümünü kullanılır.

Kaybedilen dolaşım hacmini yerine koymada gerekli ilk adım bolus olarak kristaloid sıvı verilmesidir.
Dekompanse şok yokluğunda, çoğu yaralı çocuklarda olduğu gibi, uygunsuz kristaloid hacimleri ile aşırı sıvı tedavisiden kaçınmak; sıvı yönetiminde ise yeterli sirkülasyon hacmi ile eritrosit kitlesi arasında akılcı dengenin devam ettirilmesi gerekmektedir.
 Ardından intravasküler hacmin yeterli olup olmadığı, eğer  yeterli değilse hastaya izotonik kristalloid, hipertonik salin veya kan seçeneklerinden hangisinin verilmesi gerektiğine karar verilmelidir.
Nabız kalitesinin palpasyonla belirlenmesi (örn. zayıf veya güçlü), nabız sayısı ve düzenliliği güvenilir bir başlangıç klinik değerlendirmedir. Kapiller dolum zamanı tek başına perfüzyonun güvenilir bir göstergesi değildir ancak, kalp hızı ve nabız kalitesi ile kombine edildiğinde hipoperfüzyon saptanmasında değerli bir yardımcı olabilir. Kapiller geri dolum hızı 2 saniyenin altında olmalıdır ve tırnak yatağına veya küçük çocuklarda sternum etrafında cilde nazikçe bası ile değerlendirilir.

pediatrik travma hastalarında başlangıç resusitasyonunda seçilecek sıvılar normal salin (NS) veya Ringer laktattır (RL).
 Serebral ödem sebebiyle aşırı serbest su verilmesinden kaçınılmalıdır.

Eğer vital bulgularda hızlıca iyileşme görülmezse daha fazla sıvı verilmelidir. Takip eden yönergeler sadece başlangıç tedavisi içindir: Çocuk eğer sıvı tedavisine uygun yanıt vermezse iç kanamadan şüphelenmeli ve refrakter şok sebepleri araştırılmalıdır.
Tipik olarak, yaklaşık her bir mililitre kan kaybına karşılık 3 ml kristaloid sıvı verilmelidir.

Anlamlı travmadan şüphelenilen veya kompanse / dekompanse şoktan şüphelenilen tüm olgulara 20 ml/kg (NS veya RL) bolus infüzyonu başlanmalıdır. Başlangıç bolus sıvı tedavisi ile herhangi bir ilerleme saptanmazsa acil bir şekilde 20 ml/kg ile sıvı tekrarlanmalıdır.
 Hala sıvı tedavisine yanıt yoksa eritrosit transfüzyonu çok hızlı bir şekilde yapılmalı ve acil cerrahi girişim düşünülmelidir.
 İki veya daha fazla kristaloid sıvı bolusu verilen çocuğa genellikle acil kan transüzyonu gereklidir.

Eğer bolus tedavi kan basıncı ve perfüzyonda sürekli bir iyileşme sağlarsa, NS veya RL solusyonu 5 ml/kg/ saat hızında birkaç saat süreyle infüzyon olarak devam edilmelidir.

 Eğer çocuk stabil seyrederse, IV infüzyon hızı idame olarak aşağıdaki listede görüldüğü şekilde ayarlanır ve NS veya RL solusyonu yerine standart idame sıvılara geçilir.
Aşağıda kiloya göre gereken sıvı tedavisi listelenmiştir:

 • Ağırlık= 10 kg: 100 ml/kg (24 saatte)
• Ağırlık= 10-20 kg: 1000 ml + 10 kg üstü her bir kg için 50ml/kg (24 saatte)
 • Ağırlık= >20 kg: 1500 ml + 20 kg üstü her bir kg için 20 ml/kg (24 saatte)

Özellikle travmatik beyin yaralanması olan olgularda hipertonik salin tedavisi kullanımına karşı giderek artan bir ilgi vardır. Hipertonik salin uygulaması serum osmolaritesini arttırır, suyun intersitisiyal ve intraselüler alandan vasküler alana yer değiştirmesini sağlar ve beyin ödemini azaltırken perfüzyonunun artmasını sağlar. %3 sodyum klorür çözeltisi, venöz damar hasarını önlemek için saatte 0.1-1 ml/kg infüzyon şeklinde santral ven yoluyla verilir.
 Hedef serum sodyum değeri 145 ile 155 mEq/L olmalıdır. Bu yaklaşım güvenli olmakla birlikte bu yaklaşımın üstüne çocuklarda kesin bir çalışma yoktur.


Pediatrik travma hastasının tedavisinde birincil bakıyı aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:
• Hava Yolu: çene itme ile aç; aspire et; solunum yetmezliği veya dekompanse şokta entübe et.
 • Solunum: ek oksijen desteği; solunum yetmezliği varsa ventilasyon desteği; pnömotoraks için iğne veya tüp torkostomi.
• Dolaşım: kanayan yeri yükselt ve baskı uygula; damar yolu sağlanması (perirefal, santal, interosseöz); 20ml/kg NS veya RL sıvısı ile resüte et; 40 ml/kg kristaloitten fazla ihtiyaç varsa eritrosit transfüzyonu başlanmalı.
 • Engellilik: bilincin, pupil yanıt ve motor yanıtın değerlendirilmesi; GKS skoru hesaplanması.
• Maruziyet: giysilerin uzaklaştırılması; çocuk ve bebeğin sıcak tutulması.


milli pediatri klavuzu