puberta ile ilgili tanımlamalar

Pubertayı başlatan mekanizma tam olarak bilinmiyor.

 Puberta öncesi FSH baskın iken, puberta başlangıcında  LH artmaya  başlar. 

Puberte ve menarşın başlamasında leptinin rolü vardır.

Puberta başlangıcı takvim yasından çok biyolojik yaşla ilgilidir. kemik yaşı takvim yaşında daha önemlidir.

KY < TY = Puberteye geç girer

KY = TY= Puberte olağan yaşda olur

KY > TY = Puberteye erken girer.

Biyolojik yaş; kemik yaşı ile değerlendirilebilir: Sesamoid

kemiğin görüldüğü kızlarda 11, erkeklerde 13-13.5 yaş fizyolojik pubertenin başlangıcı kabul edilir.

 Puberta öncesi 6-8 yaş arası hafif bir boy sıçraması görülür.

Kızlarda:

 puberte başlama yaşı ortalama 10 yaş (8-13 ) civarıdır.

İlk bulgu telarşdır, çok az çocukta puberaj olabilir.

Telarş tek taraflı başlar, 6 ay sonra eşitlenir. Arada asimetri fazla olursa ve süre uzarsa araştırmak gerekir.

Puberaj meme gelişiminden 6 ay sonra başlar ve 2.5 yılda tamamlanır.

Aksiller kıllanma 12.5 -13 yaşta başlar.

Puberta başladıktan 2.5 yıl sonra menarş görülür.

 Ortalama menarş 12.5- 13 yaşında başlar.

 Menarş  10 yaşından önce görülmesi erken, 16 yaştan sonra görülmemesi ise gecikmiş olarak yorumlanır.

Türk kız çocuklarında ergenlik 10.1 (7.8-12.9) yaşında başlar.

Erkeklerde puberta ilk bulgusu testisin hacmi 3 ml, uzun çapı 2.5 cm’yi aşmasıdır.

Erkek çocuklarda pubertayı değerlendirirken puberajın dikkate alınmaması gerekir.

Testis hacmi Prader orşiometresi ile değerlendirilir.

Penis boyunun artışı testis hacminin artışından 1- 1,5 yıl sonra olur. 

İdrarda spermin görülmesi ve gece sperm boşalması menarşla eşdeğerdir.

Spermatogenez yaklaşık  13.5 yaşında başlar.

 Fertilizasyon 17 yaştır.

Ses kalınlaşması 13.9 yaşta başlar.

 Yüzde kıllanma 15 yaş civarındadır.

Erkeklerde boy uzaması 14-16 yaşında maksimuma ulaşır ve 18 yaş civarına kadar devam eder.

 Türk erkek çocuklarında ergenliğe girme yaşı ortalama 11.6 (9.7-13.0   )yaştır.

Kızlarda 8 yaş, erkeklerde 9 yaştan önceki püberte bulguları erken puberta  kabul edilir.

Kızlarda 13 yaşında meme büyümesinin başlamaması, 16 yaşında menarjın  olmaması, erkeklerde 14 yaşında testis boyutlarının artmaması pubertal gecikmedir, ortalama puberte yaşının 2.5 yıl gerisinde ise de gecikmiş puberte kabul edilir.

Antipretikler

Parasetamol: 

Etkisi ortalama 45 dakikada başlar. 4-6 saat sürer.

Doz: 10-15 mg/kg/doz/4 saatte bir… max günlük toplam doz 70-  80 mg/kg , günlük 4  gr ı geçmemeli.

120mg/kg toksik dozdur.
 Törepetik indexi dardır.

KC transplantasyonunun en sık nedeni parasetamol intoksikasyounudur.

İV dozu ile oral doz arasında etkinlik açısından fark bulunamamıştır.

 İV verilecekse yavaş infüzyonla ve en az 100 cc SF ile verilmeli. . 

Malnutrisyonda , hipovolemide , dehidratasyonda  parasetamol toksite riski artar.

İbuprofen:

 Etkisi ortalama 30 dakikada başlar. 6-8 saat sürer.

Doz: 5-10 mg/kg/doz/6-8 saatte bir  , max günlük doz 30-40 mg/kg  günlük 2.4 gr ı geçmemeli.

Ateş düşürücü etkisi parasetamole göre  daha güçlü,

Yan etkileri parasetamole göre daha fazla.

Renal kan akımını azalttığından  dehidrate çocuklarda dikkatli olunmalı.

  6 ay altı kullanımı yoktur.

Parasetamol ve ibuprofen karaciğerde metabolize edilir.
İkisinin birlikte verilmesi toksitelerini arttırır.

İkilinin dönüşümlü olarak verilmesi önerilmez.

Parasetamol ibuprofenin yarılanma ömrünü uzatır.
İbuprofen GİS kanama riski vardır.
İlk tercih parasetamol ile başlamak, düşmesse ibuprofen ile devam etmek önerilir.

Antipretikler ateşi 1-2 derece düşürür.

AOM dışında hastalıklarda düzenli antipretik kullanımı önerilmez .
AOM da ağrı kesici özelliğinden faydalanarak 24-48 saat düzenli verilebilir.

Antipretik olarak metimazol ( novaljin ) çocuklara önerilmez. 

Kemik iliği baskılanması , nötropeni , agranulositoz ve irreversibl  aplastik anemi yapabilir.
 Bu etki idiosenktaziktir.

KAWASAKİ HASTALIĞI:

Akut sistemik , ateşli bir hastalıktır. En sık 6 ay ile 5 yaş arasında  görülür.. Özellikle küçük çocuklarda antibiyotik ile tedaviye cevap vermeyen uzamiş ateşte akla gelmelidir.. Ates genelde 38.5 ustu ve antipretik tedaviye cevap0020 vermez.

 Kawasaki hastalığının tanısı için özgün bir test yoktur.

Hastalığın tanısı 5 günden uzun süren ateş ve en az 4 bulgu varlığı:

1-    ekstremite uçlarında değişiklikler: avuç iç ve ayak tabanında eritem, el -ayakta ödem, 2 haftadan sonra parmak uçlarında soyulma.

2-    polimorf ekzantem,

3-    dudak ve oral mukoza bulguları : çilek dil, çatlamış dudak, oral mukozada kızarıklık

4-    bilateral non purulan konjunktivit

5-     servikal lenfadenopati tek tarafli, 1.5 cm üzerinde.

Kawasaki hastalığı için oldukça spesifik olan bir bulgu da BCG aşısının

yapıldığı yerde eritem ve endürasyon olmasıdır.

Destekleyici bulgular:

Akut faz reaktanları artışı, Albümin< 3 mg/dl, ALT artışı, hemoglobin de azalma, steril pyuri, idrarda >10 lökosit

1 . haftadan sonra trombosit artışı > 450 bin

Kawasaki hastalığında klinik evreleme:

– Akut ateşli dönem (İlk 10 gün)

– Subakut dönem (10-20 gün) koroner arter anevrizması geliştiği dönem.

– İyileşme dönemi (20 günden sonra).

Atipik kawasaki: – İnkomplet Kawasaki hastalığı düşünülen çocuklar sıklıkla

süt çocuğudur ve yaşları 6 ayın altındadır.

En az 5 gün süren ateş

Tanı ölçütlerinin en az ikisinin varlığı

Klinik tabloyu açıklayabilecek nedenin olmaması

Yüksek düzeyde akt faz reaktanları

Koroner arterlerde etkilenme

Tedavi:

 ilk 9 günden sonra koroner  arter anevrizması geliştiğinden tanı konur konmaz hemen tedavi verilmelidir.

2 gr/kg ( max 40 gr doz ) 8-12 saatlik infüzyonla  İVİG verilir. 

Eş zamanlı ASA asetilsalisilikasit 60-80mg/kg dan başlanmalı. 

ASA 48 saatlilk ateşsiz dönemden sonra 3-5 mg/kg a düşülebilir.

aspirin tedavisi akut faz reaktanları normale gelene kadar verilir. 

Eğer coroner arter anevrizması varsa ömür boyu verilir. İVİG tedavisi sonrası ateş 36 saatte düşer, düşmesse ikinci doz verilir.

.

Çocuklarda Görülen Döküntülü Viral Hastalıklar:

11-   Kızamık:

4-12 günlük bir inkubasyon peryodu vardır. 

Yüksek ateş, öksürük, nezle ve konjonktivit triyadı ile başlar. 

Yanak mukozasında bulunan, Koplik lekeleri kızamık için patognomonik tir , ancak çok kısa sürede kaybolur.

Döküntü alından veya posterior oksipital bölgeden başlar, 3 gün içinde gövde ve ekstremitelere yayılır, kırmızıdan, bakır kahverengisine solar ve aynı sefalokaudal yönde kaybolur.

Kızamıkla temas etmiş, aşısı olmayan çocuklar, temastan sonraki 72 saat içinde aşılanmalıdır.

  2-  Kızamıkçık:

inkubasyon süresi 14-21 gündür. 

Bulaştırıcılık döküntüden 5 gün önce ve 6 gün sonra olur.

Döküntüden en az 24saat önce hastalık için karakteristik olan suboksipital ve posterior servikal lenfadenopatiler ortaya çıkar.

Döküntü açık pembe renkli makulopapüler tarzda olup saçlı deri ve yüzden başlar, 1. gün sonunda tüm vücuda yayılır, 2. gün başladığı yerden itibaren solar ve 3. gün kaybolur.

 Lezyonlar tek tek görülür, birleşmez.

 3-  Eritema infeksiyozum (5. Hastalık):

Parvovirus B19’un neden olduğu hafif seyirli bir enfeksiyon hastalığıdır.

Bir-iki hafta süren inkubasyondan sonra aniden yüzde tipik döküntü ile başlar. 

Döküntü başladığı an bulaştırıcılık biter. 

Döküntü çok kaşıntılıdır, soyulma olmadan iyileşir.

Parvovirus B19 kronik hemolitik anemili ve immun yetmezlikli hastalarda aplastik krize neden olabilir.

Döküntü üç evreli makulopapüler tarzdadır, evreler her

zaman birbirinden ayırdedilemez.

1. Evre: Yüzde ‘tokat yemiş görünümü’ denilen kızıla

benzeyen tablodur.

2. Evre: Gövdede ve ekstremite proksimaline yerleşen,

ortadan solmaya başlayan, retiküler, ‘dantela tarzı’

döküntü olur. Ekstansör bölgelerde görülür, el ve

ayaklar korunur.

3. Evre: Sıcak banyo, heyecan, egzersiz ve minör travmalar

sonucu oluşan rekürren döküntüler alevlenme

ve azalmalarla, ortalama 11 gün (2-39 gün) sürer.

 4-  Roseola infantum (6. Hastalık):

    Human Herpesvirüs . İnkubasyon süresi 10 gündür. 

    Bulaştırıcılığı bilinmemektedir. 

    Ani başlayan ve 40-40.5°C’ye yükselen ateş ve hafif nezle belirtileri prodromal dönemi oluşturur.

Ateş % 6 olguda konvülsiyona yol açar. 

Servikal ve oksipital lenfadenopati eşlik edebilir. 

Ateş çok yüksek olmasına rağmen genel durum son derece iyidir. 

Ateş 3-4 gün yüksek kalıp kriz şeklinde düşer. 

Ateş düşünce hemen veya bir gün sonra gövdeden başlayıp ekstremitelere

yayılan 2-3 mm çaplı makulopapüler tarzda lezyonlar ortaya çıkar. 

Döküntü 1-2 gün sürer.

5-Suçiçeği (Varisella):

Etken Herpesvirüs grubundan varicella-zoster virüsdür.

İnkubasyon süresi 11-21 gündür.

 Bulaştırıcılığı döküntüden 24 saat önce başlar, tüm lezyonlar kurutlanana dek devam eder.

Hafif ateş, halsizlik gibi yakınmaların olduğu bir prodromal

dönemi takiben gövdeden başlayıp yüz ve ekstremitelere

sentripedal şekilde dağılan döküntüler başlar.

Lezyonlar küçük kırmızı papüllerle başlayıp gözyaşı damlası

şeklinde eritematöz tabanlı veziküllere dönüşür.

Vezikül içindeki berrak sıvı 8-12 saat sonra bulanıklaşır ve

püstül olur, kurutlanarak 1-3 haftada iyileşir.

 Lezyonlar 3 gün boyunca çıkmaya devam eder.

Her lezyonun yaşı farklıdır. 

Saçlı deri, ağız mukozası ve gözü tutabilir.

Döküntü ile 3-4 gün ateş yüksek olur.

Sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmezse

skarsız iyileşir.

 Çok kaşıntılıdır. Kabuklar kalkınca

geçici depigmentasyon bırakır.

  6-  El-ayak-ağız hastalığı :

  

     En sık koksaki virüsün etken olduğu bulaşıcılığı

yüksek, hafif seyirli bir enfeksiyon hastalığıdır. Ağız içinde

dil, sert damak ve yanak mukozasında ülserler, takiben el

ve ayakların dorsal kısımları ve parmak kenarlarında oval

şekilde deri çizgilerine paralel 2-10 mm çaplı vezikülopüstüler

olur. Üç yerleşim yerinin üçünü de tutmayabilir.

Nadiren tüm vücuda yayılıp 5-7 günde skarsız iyileşir.

7- Epstein-Barr virus Enfeksiyöz Mononükleoz:

İnkubasyon süresi 4-6 haftadır.

Ateş, boğaz ağrısı ve halsizlik gibi nonspesifik belirtiler prodromal dönemi oluşturur ve 2-3 gün sürer.

Ateşin daha yükselmesiyle klinik bulgular ortaya çıkar.

Jeneralize LAP, hepatosplenomegali ve membranöz tonsillit

görülebilir. 

Palatal peteşiler %25 hastada yumuşak ve sert damak birleşme yerinde görülür.

Periorbital ödem hastaların yarısında tespit edilebilir.

Döküntü yaygın makulopapüler tarzda hastaların sadece %10-15’inde görülür.

Klinik bulguların varlığı, 10000-40000/mm3 arası lökositoz

varlığı ve serolojik doğrulama enfeksiyöz mononükleozis

triadını oluşturur.

 A grubu beta-hemolitik streptokoklar vakaların %25‘ine eşlik edebilir.

Boğaz kültürü sonucuna göre üreme varsa mutlaka penisillin ile tedavi etmek gerekir.

Ampisillin ile tedavi sonrası döküntü ortaya çıkar.

Hastalık 10-20 günde kendini sınırlar..

 
kaynak:
Dr.Gönül Tanır
Çocuk Enf Derg 2009; 3 (Özel Sayı 1): 48-53 J Pediatr Inf 2009; 3 (Suppl 1): 48-53

Solunum yolu enfeksiyonlarında kullanılan bitkisel kökenli preparatlar:

Umca: pelargodium sidiola ( afrika sarmaşığı)

Özellikle viral enfeksiyonlarda ilk 48 saatte verilirse etkinliği görülür.koruyucu  amaçlı değil , tedavi amaçlı verilir. Semptomların başlamasından 48 saat sonra verildiğinde etkisi olmaz.

çocuklarda özellikle bronşitte etkili olduğuna dair çalışmalar var .

1-5 yaş. 3x10 damla

6-12 yaş 3x20 damla

>12 yaş 3x30damla verilir

Cistus:  cistus incanus

Emilimi yoktur. Özellikle influenzada etkili. Enfeksiyonun akut döneminde boğaz kaşıntısı başladığında verildiğinde etkili. Proflakside de etkili.Pastil şeklinde olduğu için 12 yaşından küçüklerde kullanım güçlüğü olabilir. Boğaz mukozasında koruyucu bariyer oluşturur. 6 saat etki süresi var . Preparatta arap zamkı ile birlikte bulunur. ÜSYE semptomlarının süresini azaltır.

Sambucol: kara mürver

ÜSYE semptomları ilk başladığında etkili.HN enfeksiyonunu %50 oranında azalttığı gösterilmiş.

Alerjik reaksiyon yapabilir.

Vax- oral:

İmmun sistemi destekleyici olarak kullanılır. Tedavi ve proflaxide yeri vardır. Allerjik rinit semptomlarını ,  wheezing ataklarını ve solunum yolu enfeksiyonlarını azalttığına dair çalışmalar vardır.  İg A eksikliğinde etkisi olabilir . 6 aydan önce kullanımı yoktur.

Akut  atakta 10 gun sabah aç karna alınır .Proflaxide 3 aylık sürede 10 gün kullan, 20 gün ara şeklinde 3 kür şeklinde kullanılır.

Immunex: beta glukan

Antiviral ve antibakteriyel etkilidir. Bağışıklık sistemini güçlü uyarır.

İmmun yetmezlikte,  sık enfeksiyon geçiren çocuklarda kullanılır.

Sarımsak:

Bağşılık sisiteimni uyarır. Doz bilinmiyor. Günde 1 defa 1 diş çiğnenerek verilebilir.

Propolis:

İmmun sistemi uyarır . Antiviral , antibakteriel etkili.

Doz bilinmiyor. Alerji dışında iyi tolere edilir.

Zencefil:  

Yüzyıllardır kullanılagelen bir bitkidir.

ÇOCUKLARDA İNEK SÜTÜ PROTEİNİ ALERJİSİ

Çocuklarda en sık görülen besin alerjisidir. 
Birden fazla sistemi tutar. En sık deri, GİS ve solunum sistemi bulguları vardır. İg E araçlı (ani hipersensitivite  reaksiyonu ) ve İg E aracılı olmayan  ( GİS bulguları, bulantı,  şişkinlik gibi)  seklindedir. 

Klinik geç ve erken reaksiyon  olarak  görülür. 
Erken  reaksiyonda  İg E aracılı 2 saat içinde reaksiyon görülür. 
Geç reaksiyon 2 gün ile 1 haftaya kadar uzayabilir, İg E aracılı olmayan reaksiyondur.

Klinik: 

Oral ve peroral ödem, , kusma, regürjitasyon, disfaji,  dispepsi, erken doyma, anoreksi,  gecikmiş mide boşalmasına bağlı  gıda reddi, gelişme geriliği, karın ağrısı, ciddi kolik ve inatçı kabızlık görülebilir.  

Bebeklerde reflü, kusma, gaitada kan  görülmesi, kolik tarzı karın ağrısı , bez bölgesi dermatiti , kilo alamama görülür. 

Bazı süt çocukları ve çocuklarda İSPA’nın tek bulgusu  kronik demir eksikliği anemisi  olabilir.

Tanı:

Tanıda en önemli yardımcı iyi bir anamnez ve fizik muayenedir.

Spesifik İg E ve cilt prick testi tanıda yararlıdır. 
Negatif olması tanıyı ekarte ettirmez.

İnek sütünün diyetten çıkarılması le semptomların düzelmesi , diyete tekrar inek sütü ekleyince semptomların alevlenmesi ile tanı konur.

Tanısal eliminasyon diyetinin süresi bulgulara bağlıdır. 
Hızlı klinik reaksiyonları 2 saat içinde anjioödem, kusma  olan çocuklarda 3-5 gün, gecikmiş klinik reaksiyonları egzemanın alevlenmesi, rektal kanama  olanlarda 1-2 haftadır.

Kronik ishal, büyümede duraklama olan çocuklarda diyet süresi  2-4 haftadır.

 Bu sürede şikayetleri  düzelmesse  İSPA olma ihtimali düşüktür.

İlk yıl en sık görülme yaşıdır.
 Hastaların  yarısı ilk yaşta düzelir. İkinci yılda % 77 , beş  yaşında % 90 düzelme görülür.

Tedavi:

 İnek sütü alerjisinde tedavi   inek sütü proteinlerinin diyetten  çıkarılmasıdır.

 Aileler,  kazein, whey, laktalbumin, laktoglobulin, Kazeinat (Ca, amonyum, K, Na) Kazein Hidrolizat (kazein, süt proteini, Laktüloz ) ile ilgili bilgilendirilmeli, gıda paketlerinin üzerindeki etiketleri okumaları konusunda eğitilmelidir. 

Tüm süt ürünleri,tereyağı, peynir, yoğurt, tarhana çorbası, makarna, bisküvi, her türlü kek, kurabiye, dondurma, çikolatalı ürünler, kremalar, koyun-keçi sütü, ve çapraz reaksiyon verebileceği için dana eti de diyetten çıkarılmalıdır.

İSPA tanısı alan bebeklerin  annelerinin de  diyetlerinden inek sütü ve ürünleri çıkarılmalı ve anneler bebeklerini emzirmeye teşvik edilmelidir. Annenin diyetine 1 gr /gün kalsiyum  eklenmelidir.

probiyotikler, prebiyotikler

probiyotikler: vücudumuzda bulunan faydalı bakteriler, bağışıklıkta rol alırlar, alerjiyi önlemede rol alırlar. Neler probiyotik içerir? fermente ürünler: yoğurt, kefir, ayran, turşu, şalgam suyu, boza, eski kaşar, peynir,  tarhana, elma sirkesi, mayalı ekmek...


Prebiyotikler:  probiyotiklerin çoğalmasını ve aktivitesini arttırırlar. Neler  prebiyotik içerir ? : Soğan, pırasa, sarımsak, kuşkonmaz, kuru baklagil, bezelye, arpa, çavdar, muz, elma, enginar, kereviz, yer elması, taze patates, kepekli pirinç, ceviz, badem gibi kabuklu yemişler, bamya , domates, üzüm, çilek, zeytin..